TdC 325: Clinicagens de diálise - Parte 1

TdC 325: Clinicagens de diálise - Parte 1

Aline Campos, Caio Bastos e Jonatas Zanoveli conversam sobre clinicagens na diálise.
- Indicações de hemodiálise
- Tipos (intermitente, contínua e peritoneal)
- 4 clinicagens sobre acessos para diálise 

CLINICAGEM 1: Indicações de Diálise no Paciente Agudo (Urgências Dialíticas)

O mnemônico AEIOU

• Acidose · Eletrólitos (hipercalemia) · Intoxicação · Overload (hipervolemia) · Uremia sintomática
• Na prática não é tão simples: precisa de contexto clínico e dificilmente um critério isolado define a indicação

Hipervolemia Refratária

• Conceito central: mismatch demanda-capacidade. O rim não consegue eliminar o que o paciente acumula
  • O paciente pode estar urinando e ainda assim estar em hipervolemia (ex.: recebe 4L/dia, elimina 2L/dia → balanço positivo crônico)
     
• Contexto comum: Paciente da UTI com ganhos de volumes diários: drogas vasoativas e antibióticos em grandes volumes
• Indicação principal: hipervolemia com impacto clínico (principalmente hipoxemia por edema pulmonar) com refratariedade a diuréticos
• Balanço hídrico muito positivo = maior mortalidade em UTI

Hipercalemia Refratária

• KDIGO indica quando: K⁺ > 6 mEq/L com disfunção renal grave; alguns estudos apontam > 6,5 como mais grave
• Refratária = não respondeu às medidas clínicas:
  • Glicoinsulina
  • Salbutamol (beta-agonista)
  • Bicarbonato (em pacientes acidóticos)
  • Ciclosilicato de zircônio (Lokelma®): nova opção, com benefício no agudo
  • Furosemida
     
• Não existe número mágico: o que importa é reversibilidade da causa
  • Hipercalemia por IECA/BRA/espironolactona em rim funcionante → tende a reverter com suspensão
  • Hipercalemia em IRA KDIGO 3, séptico, oligúrico → tende a necessitar de diálise

Acidose Metabólica Refratária

• Referência numérica: pH < 7,2 (alguns autores usam < 7,15)
• Refratária = tentou bicarbonato sem resposta adequada
• Estudo BICAR-ICU-2: usaram até 500 mL de NaHCO₃ 8,4% em 24h
• Risco de insistir no bicarbonato: hipervolemia e hipernatremia
• Regra prática: 1 mL/kg de NaHCO₃ 8,4%, repetir algumas vezes; Se ausência de melhora, considerar diálise

Uremia Sintomática

• A mais difícil das indicações: não há corte de ureia definido
• Sinais e sintomas de alerta:
  • Encefalopatia urêmica (asterix/flapping) → indicação urgente
  • Pericardite urêmica (derrame pericárdico sem outra causa) → indicação urgente
  • Náuseas, vômitos, hiporexia, prurido, fadiga → contribuem para a decisão, mas isoladamente não são indicação absoluta
     
• Encefalopatia em UTI é difícil de atribuir à uremia: sepse, sedação e hipoperfusão confundem o quadro
• AKIKI-2: ureia > 300 mg/dL foi considerada "diálise muito tardia" e foi associada a pior desfecho

Outras Indicações (além das renais)

• Intoxicações: álcoois tóxicos (metanol, etilenoglicol), salicilatos, metformina (acidose lática refratária)
• Hiperamonemia (encefalopatia hepática): diálise para remoção de amônia
• Remoção de CO₂: paciente em SARA grave com hipercapnia permissiva além do tolerado

CLINICAGEM 2: Diálise Precoce vs. Tardia na IRA

• Contexto: IRA KDIGO 2-3, sem urgência dialítica clara — qual o melhor momento para iniciar diálise?
• Os trabalhos AKIKI, IDEAL, STAART, AKIKI: não houve diferença de mortalidade entre precoce e tardio convencional. 
• Problema: não há consenso na definição de o que é precoce e o que é tardio entre os estudos.
• Benefício de esperar: parte dos pacientes do grupo tardio recuperou a função renal e nunca precisou dialisar (evitou cateter, infecção de corrente sanguínea)
• Esperar demais (AKIKI-2, ureia > 300): pior desfecho
• Conclusão prática: "late, but not too late". Esperar um pouco faz sentido; esperar demais, não

Ferramentas para apoiar a decisão

• Score SCAMP: fluxograma sequencial para indicar ou não a diálise
  • Dado relevante: em 57% dos casos em que o SCAMP indicou diálise, o nefrologista optou por não fazer. Desses, 33% precisaram de diálise mesmo assim. O feeling clínico pode superestimar a chance de recuperação
     
• Teste de estresse com furosemida:
  • Virgem de furosemida: 1 mg/kg IV
  • Em uso crônico de furosemida: 1,5 mg/kg IV
  • Medir diurese em 2 horas: Resposta positiva (≥ 200 mL): menor risco de evolução para KDIGO 3 ou diálise
  • Não confundir com furosemida para pacientes já com KDIGO 3 hipervolêmico: são coisas diferentes. O teste tem sentido antes do KDIGO 3
     

CLINICAGEM 3: Indicação de Diálise na Doença Renal Crônica (DRC)

• Também não há TFG mágica para indicar diálise
• Estudos IDEAL e revisão BMJ 2021: não houve diferença de mortalidade entre início precoce e tardio
• Guia-se principalmente por sintomas de uremia crônica:
  • Anorexia, perda de peso, fadiga, confusão mental leve, tremor 
  • Geralmente surgem com TFG < 10–15 mL/min
     
• KDIGO autoriza considerar qualidade de vida e preferências do paciente na decisão
• Nem todo paciente com TFG baixa tem sintomas. Individualizar sempre

Planejamento e encaminhamento precoce

• TFG < 15–20 mL/min ou risco > 40% de necessitar de diálise em 2 anos → encaminhar para:
  • Avaliação para transplante renal (modalidade de escolha para a maioria)
  • Confecção de fístula arteriovenosa (FAV)
  • Discussão sobre diálise peritoneal
     
• Ferramenta: calculadora KFRE (Kidney Failure Risk Equation)
  • Estima risco de diálise em 2 e 5 anos
  • Recomendação 1A no KDIGO
  • A SBN disponibiliza versão traduzida no site oficial
     

CLINICAGEM 4: Tipos de Hemodiálise

• Dado contextual: censo 2024 → 172.585 brasileiros em diálise; 5,6% em diálise peritoneal
• Contínua é significativamente mais cara e exige equipe especializada
• Remoção rápida de soluto → risco de edema cerebral (síndrome de desequilíbrio) → preferir contínua em pacientes neurocríticos (AVC extenso, HIC)
• Ultrafiltração rápida em paciente instável hemodinamicamente → pode piorar o choque → preferir contínua

CLINICAGEM 5: Acessos Vasculares para Diálise (4 pontos essenciais)

1. Sítio preferencial no agudo: Veia Jugular Interna Direita (VJID)

• Trajeto direto até o átrio direito → melhor fluxo para a máquina
• Dica prática: se o paciente vai precisar de acesso central para droga vasoativa e provavelmente irá precisar de diálise → passe o central de drogas na jugular esquerda e preserve a direita para o cateter de diálise

2. Veia Femoral: opção válida em nefrologia

• Fornece fluxo melhor que a jugular interna esquerda para diálise
• Risco de infecção semelhante à jugular esquerda, exceto em:
  • IMC > 28,4 
  • Pacientes com diarreia ou outros fatores locais de contaminação
     
• Limitação: pode restringir mobilização do paciente

3. Veia Subclávia: evitar sempre para cateter de diálise

• Risco 4x maior de estenose venosa local
• Compromete definitivamente a confecção futura de FAV no mesmo membro
• Última opção absoluta — mesmo sendo tecnicamente mais fácil em emergências

4. Fístula Arteriovenosa (FAV): melhor acesso para DRC

• Risco de infecção de corrente sanguínea 20x menor que cateteres de longa permanência (permcath)
• Preservar o membro a todo custo:
  • Não coletar sangue no membro com FAV (ou planejado para FAV)
  • Evitar até aferir pressão arterial nesse membro
  • Orientar toda a equipe (enfermagem, técnicos, outros médicos)