TdC 330: Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) - 5 clinicagens

• HFA-PEFF: escore mais complexo, com mais parâmetros ecocardiográficos e cortes diferentes de peptídeos, mesma lógica de probabilidade baixa/intermediária/alta. 
• Quando o escore fica intermediário, o que fazer:
  • Ecocardiograma de estresse diastólico: avalia se durante esforço há aumento das pressões de enchimento
  • Cateterismo direito: medida invasiva das pressões de enchimento, diferencia também hipertensão pulmonar
  • Na prática, esses exames são pouco utilizados por dificuldade de acesso e pelo caráter invasivo. Muitas vezes parte-se para um teste terapêutico
• Para diferenciar se a dispneia é cardíaca, pulmonar ou muscular no paciente com várias comorbidades:
  • Ergoespirometria (teste cardiopulmonar de exercício): exame não invasivo em esteira ou bicicleta com espirometria simultânea, que permite identificar a origem predominante da limitação funcional

Parte 4: Diagnósticos diferenciais

• Ponto central: sempre investigar se a doença cardíaca tem etiologia com tratamento específico. Se tiver, não é ICFEP
• Abordagem anatômica para não esquecer:
  • Coronárias: equivalente anginoso como causa de dispneia
  • Pericárdio: pericardite constritiva
  • Válvulas: estenose aórtica, outras valvopatias
  • Circulação pulmonar: hipertensão pulmonar 
  • Coração direito isolado: IC direita isolada
  • Alto débito: IC de alto débito
  • Miocárdio: cardiomiopatias (as mais difíceis de diferenciar)
• Cardiomiopatias para ter no radar:
  • Cardiomiopatia hipertrófica: espessamento septal assimétrico, sinais de sobrecarga no ECG
  • Amiloidose ATTR (a mais relevante nesse contexto, não a amiloidose AL hematológica):
  • Red flags: espessamento difuso do miocárdio discordante do ECG (ECG com baixa voltagem apesar do espessamento)
  • Acometimento sistêmico: síndrome do túnel do carpo, estenose do canal lombar, ruptura do tendão do bíceps, neuropatia periférica
  • Eco com strain global longitudinal: apical sparing (poupamento do ápice), padrão em bullseye ou “sinal da bandeira do Japão”. Requer software e profissional com treinamento específico
  • Doença de Fabry, hemocromatose, sarcoidose
• Como diferenciar ICFEP de hipertensão pulmonar como causa primária:
  • Na ICFEP, a PSAP elevada é consequência de hipertensão pulmonar tipo 2 (por doença cardíaca esquerda). A sequência é: alteração da diástole → aumento do átrio esquerdo → repercussão retrógrada na circulação pulmonar → coração direito
  • Se há sinais apenas no lado direito sem doença esquerda evidente, acende o alerta para hipertensão pulmonar de outra causa
  • Em casos de dúvida, deve-se realizar o cateterismo direito

Parte 5: Tratamento

Não farmacológico

• Exercício físico e dieta hipocalórica melhoram qualidade de vida: evidência do estudo SECRET
• Tratar comorbidades: fibrilação atrial, obesidade, hipertensão, diabetes

Farmacológico

• Conceito central: diferente da ICFER, onde há drogas que reduzem mortalidade, na ICFEP nenhuma medicação demonstrou redução de mortalidade até o momento. Os desfechos atingidos são redução de hospitalização e melhora de qualidade de vida, que são desfechos importantes
• Furosemida:
  • Nenhum estudo comprova redução de mortalidade nem em ICFEP nem em ICFER, mas pela plausibilidade biológica e clínica é utilizada para manejo da congestão
  • Usa enquanto o paciente está congesto, suspende quando atingir euvolemia

Primeira linha para todos os pacientes com ICFEP: 

• Inibidores de SGLT2: dapagliflozina (estudo DELIVER, 2022) e empagliflozina (estudo EMPEROR-Preserved, 2021)
• Reduzem hospitalização e melhoram qualidade de vida
  • Diferente da furosemida: não são suspensos ao atingir euvolemia, ficam como tratamento contínuo
  • Segurança no paciente internado: estudo EMPULSE (pacientes mais estáveis, sem aumento recente de diurético EV nem inotrópicos)
  • Cuidado e evitar em: diabetes tipo 1; diabetes tipo 2 com história de cetoacidose diabética ou alto risco para a condição; gestantes
• Antagonistas dos receptores mineralocorticoides:
  • Espironolactona: estudo TOPCAT (2014), incluiu FE maior ou igual a 45%, não atingiu desfecho primário. Polêmica: análise de subgrupo mostrou benefício nas Américas mas não na Rússia/Geórgia, levantando suspeita de problema na inclusão de pacientes. Resultado: recomendação 2B nas diretrizes.
  • Finerenona: estudo FINEARTS, publicado em 2024, mais de 6.000 pacientes. Reduziu hospitalização, não reduziu mortalidade. Vantagem sobre espironolactona: menor disfunção renal e menos hipercalemia. Ainda não entrou nas diretrizes (estudo recente), mas expectativa de recomendação melhor que da espironolactona quando as diretrizes forem atualizadas
• Agonistas GLP-1 e GLP-1/GIP (para pacientes com ICFEP + obesidade):
  • Semaglutida: estudos STEP-HFpEF (obesidade sem DM2) e STEP-HFpEF-DM (obesidade com DM2), ambos com desfechos positivos em qualidade de vida
  • Tirzepatida (co-agonista GLP-1/GIP): estudo SUMMIT, demonstrou melhora de qualidade de vida e redução de desfecho composto de morte cardiovascular ou piora de IC
• Sacubitril-Valsartana:
  • Estudo PARAGON: negativo. Análise pós-hoc sugeriu sinal de benefício em mulheres e em pacientes com FE entre 50-57%. Recomendação 2B
• Bloqueadores do SRAA (iECA/BRA):
  • Estudos CHARM-Preserved (candesartana), I-PRESERVE (irbesartana), PEP-Preserved (perindopril): todos negativos, “bateram na trave”. Recomendação baixa

ICFEP + Fibrilação Atrial

• Preferir estratégia de controle de ritmo, não de frequência. Esses pacientes são mais dependentes da contração atrial
• Se optar por controle de frequência: ser leniente, não controlar demais. Bradicardia excessiva reduz o volume sistólico e piora sintomas, pois esses pacientes têm incompetência cronotrópica (não conseguem aumentar suficientemente a FC no esforço)

Nitratos

• Podem piorar sintomas em pacientes com ICFEP. Estudo NIT-HFpEF mostrou que doses crescentes de nitratos pioravam a funcionalidade. Se não houver indicação clara, considerar a desprescrição