Anemia Hemolítica Autoinmune: Revisión y Nuevas Perspectivas

Anemia hemolítica autoinmune (AHAI) es el aumento de la destrucción de hematíes por mecanismos autoinmunes, en general autoanticuerpos contra la superficie de los eritrocitos. En 2020 se publicó el primer consenso internacional sobre el tema y en 2021 el NEJM lanzó una revisión organizando el conocimiento sobre el tema [1,2]. Vamos aprovechar para revisitar los principales puntos sobre el asunto.

AHAI por anticuerpos calientes (AHAIaq)

La AHAIaq se caracteriza por la producción de anticuerpos casi siempre del tipo IgG que se ligan a hematíes a una temperatura de 37 C. La mayoría de los pacientes tiene un curso crónico con recurrencias.

Condiciones Asociadas con AHAIaq Secundaria

Metade de los casos de AHAIaq es primario (idiopático). El resto es secundario a otras enfermedades o medicamentos (ver tabla 1 ). Las drogas más involucradas son penicilinas y cefalosporinas, mas los inhibidores de checkpoint (drogas antineoplásicas, ver post) también están implicados.

Además de signos de anemia e ictericia por hemólisis, más del 5% pueden presentarse con dolor torácico. El riesgo de tromboembolismo venoso está aumentado . Estudios retrospectivos colocan el riesgo absoluto entre 15 y 30%.

La síndrome de Evans es la ocurrencia simultánea de AHAIaq y púrpura trombocitopénica inmune (PTI). Este cuadro se asocia con anemia más grave y un peor pronóstico.

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Enfermedad de las aglutininas frías (DAF)

La DAF es un tipo de AHAI en que los autoanticuerpos se unen a hematíes entre 0 y 4 °C (anticuerpos fríos). Estos autoanticuerpos logran aglutinar eritrocitos, siendo designados aglutininas frías.

Descubrimientos de la última década han cambiado la comprensión de la DAF primaria. Pacientes que antes recibirían el diagnóstico de DAF idiopática, en realidad poseen un trastorno linfoproliferativo clonal de la médula ósea de difícil reconocimiento . Las aglutininas frías son anticuerpos monoclonales producidos por los linfocitos clonales de la médula ósea, casi siempre de la clase IgM.

A pesar de este nuevo entendimiento de DAF, es posible tener síndrome de aglutininas frías de manera secundaria. Las causas son infecciones (Mycoplasma, EBV, CMV, SARS-CoV-2) o neoplasias (típicamente linfoma de células B agresivo).

En la DAF, además de hemólisis, los pacientes pueden presentar acrocianosis y eventos similares al fenómeno de Raynaud.

Otros tipos de AHAI son la hemoglobinuria paroxística al frío (HPF) y la AHAI mixta. La HPF, clásicamente asociada a una complicación de sífilis terciaria, hoy ocurre como una rara complicación post viral en niños. La AHAI mixta se define por la presencia de autoanticuerpos IgG calientes y aglutininas frías.

Diagnóstico de AHAI

Lactato deshidrogenasa láctica (LDH), bilirrubinas, haptoglobina y reticulocitos deben ser dosados siempre. Reticulocitosis marcada apoya el diagnóstico de hemólisis, pero pueden ocurrir recuentos normales o bajos. Posibles explicaciones son la presencia de anticuerpos contra precursores de hematíes o enfermedad medular asociada.

El sangre periférica debe ser analizada en la microscopía en busca de los siguientes hallazgos:

Esferócitos ocurren en la AHAIaq
Agregados de eritrocitos pueden surgir en la DAF
Esquizócitos para excluir microangiopatías trombóticas

Confirmada la hemólisis, se debe realizar la prueba de antiglobulina directa (TAD) - la prueba de Coombs directa. Este test detecta si los glóbulos rojos de los pacientes están recubiertos con inmunoglobulina, complemento o ambos. El TAD puede ser poliespecífico/simple, que no discrimina el tipo de anticuerpo, o monoespecífico, capaz de diferenciar qué inmunoglobulina o complemento está ligado al glóbulo rojo. Siempre que el TAD poliespecífico sea positivo, debe realizarse el TAD monoespecífico.

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Hemólise con TAD positivo confirma AHAI. Dependiendo del tipo de anticuerpo del TAD, la investigación continúa conforme al diagrama de flujo 1 .

TAD negativo no excluye la posibilidad de AHAI. Este escenario ocurre en el 5-10% de los casos. En la sospecha de AHAI con TAD negativo, es necesario excluir otras condiciones, entre ellas hemoglobinuria paroxística nocturna.

Tratamiento de AHAIaq

El tratamiento de AHAIaq es con prednisona 1mg/kg. Aproximadamente 80% de los pacientes tienen respuesta inicial, sin embargo, solo el 30-40% tiene remisión sostenida después de 1 año. En pacientes con Hb < 8 g/dL y ancianos con comorbilidades, el consenso internacional plantea como posibilidad asociar rituximab al esquema inicial.

Como segunda línea, el rituximab es la opción preferida. Esplenectomía puede ser considerada para aquellos que no mejoran con esta terapia. La respuesta a la esplenectomía ocurre en más de la mitad de los pacientes, sin embargo, de estos más del 25% recurre en 1 año. Las desventajas de la cirugía son el aumento del riesgo de infecciones y un riesgo aún mayor de trombosis.