POCUS en el Derrame Pleural
A ultrasonografía a pie de cama (POCUS) cada vez más forma parte de la evaluación en la emergencia. Cada día la técnica se perfecciona e incorpora en las atenciones. Un artículo del British Medical Journal (BMJ) publicado en enero de 2023 trajo algunos puntos de la abordaje del derrame pleural con POCUS [1]. Aprovechamos para revisar este tema aquí en la Guía.
Princípios del POCUS pulmonar
El POCUS pulmonar permite la identificación inmediata de las patologías pulmonares y reduce los riesgos asociados a procedimientos como la toracocentesis.
La formación de la imagen en el ultrasonido depende del contacto de la onda sonora con el medio físico. El aire presente en el pulmón impide la propagación de la onda, dificultando la formación de imagen. Así, el POCUS pulmonar depende de la identificación de la pleura y de los artefactos generados por su imagen.
Las líneas A y B son dos artefactos generados por la pleura y comúnmente encontrados en el POCUS. La línea A es un hallazgo normal caracterizado por líneas horizontales paralelas a la pleura y equidistantes entre sí (figura 1 ). La línea B es un hallazgo patológico que indica edema intersticial. La línea B se define por algunas características (figura 2 ):
- Verticais
- Hiperecogénicas
- Origen a partir de la línea pleural
- Apagan la línea A
- No pierden intensidad a medida que se profundizan en la imagen.
- Se mueven con el deslizamiento del pulmón
- Similares a cola de cometa
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¿Cómo hacer el POCUS del pulmón?
El transductor (probe) indicado para la evaluación pulmonar es el curvilíneo (figura 3 ), permitiendo una buena penetración en la pared torácica y el parénquima pulmonar. El probe lineal puede ser utilizado, pero por tener una penetración inferior su evaluación queda restringida a la pleura. El transductor ecocardiográfico tiene una penetración profunda en el pulmón entre los espacios intercostales, sin embargo, con un espacio de imagen limitado. Todo transductor posee una marcación en uno de los lados para orientar la lateralidad de la imagen (figura 4 ).
Alg algunos protocolos fueron elaborados para sistematizar la evaluación pulmonar. Uno de los más conocidos es el protocolo Ultrasonido pulmonar bedside en emergencias (BLUE), que tiene como objetivo evaluar rápidamente al paciente con insuficiencia respiratoria en la emergencia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18403664/).
El artículo del BMJ resalta el uso del POCUS en la identificación de algunas causas de disnea en la sala de emergencias, en especial tres situaciones:
- Pneumotórax
- Síndromes intersticiales - edema pulmonar y consolidación
- Derrame pleural
POCUS en el derrame pleural
Al buscar derrame pleural (DP) en el POCUS pulmonar, se debe posicionar el transductor en la línea axilar media con el indicador en dirección cefálica (figura 5 ).
Si no existe derrame pleural, la imagen muestra el diafragma como una línea curva hiperecogénica móvil con la respiración. El pulmón por encima del diafragma se desplaza en dirección cráneo-caudal con la respiración, generando la señal de la cortina (vea un video sobre la señal de la cortina ).
El DP se visualiza como una imagen anecoica (de color negro) que se encuentra entre la pared torácica y la línea pleural, siendo más fácil identificarlo en las posiciones pendientes del tórax (figura 6 ). El DP hace desaparecer la señal de la cortina, haciendo surgir la señal de la espina. La señal de la espina es la visualización de la vértebra torácica por encima del diafragma, una señal siempre patológica (vea la señal de la espina aquí ). En pacientes sin DP, el aire del pulmón impide la visualización de las vértebras, siendo vistas solo en el abdomen.
La sensibilidad y especificidad del POCUS en la identificación del DP son respectivamente 93% y 96%, valores superiores al examen físico y a la radiografía de tórax.
Algunas maniobras ayudan en la evaluación del DP:
- “Respirar profundo y aguantar”
- Las sombras de las costillas pueden dificultar la visualización del diafragma. Para minimizar, se le pide al paciente que “respire hondo y contenga”, desplazando el diafragma caudalmente y mejorando la imagen.
- Colocar el probe oblicuo al espacio intercostal
- Al colocar el transductor en la línea axilar media, se debe posicionarlo entre las costillas de forma oblicua, permitiendo visualizar el DP sin la interfaz de las costillas.
Estimación del volumen del DP
Uno de los métodos utilizados para estimar la cantidad de líquido pleural es el método de Balik (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16432674/). En esta técnica, el paciente se encuentra en decúbito dorsal con una inclinación de 15° en relación al plano. Se coloca el transductor en la línea axilar posterior y se mide la distancia máxima entre el pulmón y el diafragma. La distancia máxima se obtiene congelando la imagen en la espiración. Cada milímetro obtenido en esta medición equivale a 20 ml de líquido pleural (figura 7 ).
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