Nueva Directriz de Hemorragia Digestiva Baja

El examen físico inicial debe centrarse en la evaluación de signos de shock. La resucitación hemodinámica con cristaloides debe realizarse simultáneamente. El uso de ácido tranexámico está contraindicado. Veja mais sobre o uso del ácido tranexámico en "Ácido Tranexámico en el Perioperatorio ".

El examen del recto puede encontrar la fuente de sangrado en los casos de lesiones anorrectales o indicar la presencia de melena, señal de hemorragia digestiva alta (HDA).

Cuando el sangrado por una HDA es intenso puede ocurrir hematoquezia. Historia de úlcera péptica, cirrosis hepática y relación urea/creatinina elevada (mayor que 60) apuntan a HDA. Si hay sospecha clínica de HDA, se debe realizar una endoscopia digestiva alta. La aspiración nasogástrica no tiene buena sensibilidad y no está indicada para excluir HDA. Vea más sobre HDA en episodio 120: caso clínico de hemorragia digestiva alta .

La mortalidad de HDB es menor del 1% y la mayoría de los pacientes se maneja sin la necesidad de hospitalización.

El ACG sugiere la utilización de herramientas de estratificación de riesgo con el objetivo de identificar pacientes de bajo riesgo que no necesitarían ser internados. Un puntaje de Oakland (tabla 1 ) menor o igual a 8 se correlaciona bien con una alta segura , con un 95% de probabilidad de que no ocurran intercurrencias relacionadas con el sangrado en 28 días.

Escores no deben sustituir la impresión clínica. A pesar de que algunos pacientes tienen altas seguras, la oportunidad de algunos diagnósticos puede ser retrasada, como en los casos de cáncer colorrectal y enfermedad inflamatoria intestinal.

Dos exámenes principales pueden ser utilizados para diagnóstico: colonoscopia y angiotomografía (angioTC).

La principal función de la colonoscopia es identificar la causa y excluir neoplasias. A pesar del poder diagnóstico, la capacidad de la colonoscopia para contener sangrados es baja. La hemostasia de los exámenes realizados en hasta 24 horas llega a un máximo del 20%. Por eso, El ACG hace una recomendación fuerte con calidad de evidencia moderada que los pacientes con HDB no deben realizar colonoscopia de urgencia, en hasta 24 horas, por no haber reducción de resangrado o mortalidad. Esta recomendación ha cambiado en relación con las últimas directrices. Una excepción a considerar es el sangrado post polipectomía.

A tabla 2 trae las sugerencias del tratamiento endoscópico recomendado, correspondiendo al endoscopista la definición de la mejor técnica.

El preparado del colon recomendado es con soluciones de polietilenglicol (PEG). La recomendación clásica es el uso de 4 a 6 litros de PEG en 3 a 4 horas hasta que las evacuaciones queden libres de sangre y heces, pero otros protocolos pueden ser utilizados. Los especialistas citan que los riesgos de esta preparación son similares a los de pacientes que no están sangrando.

La angioTC es un examen no invasivo que logra identificar sangrados y delimitar la anatomía vascular. Lo ideal es que la angioTC se realice dentro de 4 horas desde el inicio de la hematoquezia. Cuando la angiotomografía encuentra el foco del sangrado, el control se realiza por embolización arterial a través de radiointervención inmediatamente después del examen o por colonoscopia.

Faltan mejores estudios comparando las estrategias diagnósticas y no hay evidencia actual de diferencia de mortalidad entre ellas. La elección se basa en estudios retrospectivos y la experiencia del lugar. La directriz sugiere que la colonoscopia se realice en los pacientes estables y la angiotomografía en los pacientes inestables o con sangrado vigente (vide diagrama de flujo 1 ).

El manejo conservador, sin la realización de la colonoscopia o embolización, puede ser considerado en pacientes que han dejado de sangrar y que tienen confirmada la presencia de enfermedad diverticular y ausencia de cáncer, en examen realizado en el último año. Una angioTC negativa tiene valor para indicar estrategias conservadoras ya que el 80% de estos pacientes mejoran sin necesidad de endoscopia o radiointervención.

La cintilografía con hematíes marcados se está solicitando cada vez menos. El examen es lento y no logra localizar precisamente la región del sangrado.

La cirugía es necesaria en solo el 0,2% de los casos, cuando hay falla en la hemostasia con angiografía o colonoscopia. La mayoría de las cirugías son de hemicolectomía y solo el 15% de todas las cirugías son colectomía total.