Hidroxicloroquina en las Enfermedades Reumatológicas
Em enero de 2023, el Annals of Internal Medicine publicó una cohorte de pacientes que utilizan hidroxicloroquina crónicamente y evaluó la incidencia de retinopatía [1]. Este tema presenta los hallazgos del estudio y revisa las indicaciones de este fármaco en las enfermedades reumatológicas y sus eventos adversos.
¿Cuáles son las indicaciones de hidroxicloroquina en las enfermedades reumatológicas?
La hidroxicloroquina (HCQ) es uno de los pilares del tratamiento del lupus. Existe evidencia de que la HCQ mejora la sobrevida de los pacientes con lupus, reduce la actividad de la enfermedad, disminuye el daño renal, mejora las lesiones cutáneas y los síntomas articulares y disminuye el riesgo de trombosis. Para saber más sobre el tratamiento del lupus, vea "Nueva Medicación para Lupus Eritematoso Sistémico ".
Para artritis reumatoide, la HCQ se considera un fármaco modificador de la enfermedad (DMARD), logrando mejoría clínica y de laboratorio. La Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) indica el medicamento en pacientes con formas leve y moderada de la enfermedad y que no pueden utilizar los tres DMARDs principales - metotrexato, leflunomida y sulfasalazina [2].
La droga también tiene aplicación en otras enfermedades reumatológicas. En la dermatomiositis leve, la HCQ puede mejorar los síntomas. En pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAAF), el fármaco puede ser añadido cuando ocurre trombosis en presencia de anticoagulación. En el síndrome de Sjogren, la HCQ puede ser utilizada para el dolor articular refractario al tratamiento inicial.
Los comprimidos de HCQ se encuentran en la presentación de 200 a 400mg. La HCQ es la versión hidroxilada de la cloroquina, que también está en el mercado. Entre las dos, la HCQ tiene preferencia debido al menor riesgo de toxicidades.
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¿Cuáles son los cuidados?
Entre los eventos adversos, el más común es la retinopatía asociada a la HCQ., que puede causar pérdida de la visión. En formas avanzadas, el daño suele ser irreversible. La orientación es mantener la dosis por debajo de 5 mg/kg y realizar un rastreo anual para retinopatía. Esta recomendación se basa en trabajos transversales que encontraron una mayor incidencia de retinopatía en quienes usaban dosis superiores a 5 mg/kg.
Los principales factores de riesgo para la retinopatía descritos por la Sociedad Americana de Oftalmología (SAO) son:
- Dosis altas - especialmente mayores de 5 mg/kg
- Duración del uso - en dosis de 4 a 5 mg/kg, el uso durante 10 años está asociado a una prevalencia de retinopatía del 2%, mientras que el uso durante 20 años está asociado a una prevalencia del 20% [3]
- Disfunción renal
- Uso concomitante de tamoxifeno
- Maculopatía o retinopatía previa
Se recomienda que todo paciente realice una evaluación oftalmológica al inicio del tratamiento para evaluar la presencia de retinopatía previa. En pacientes sin factores de riesgo, el rastreo de retinopatía debe comenzar no máximo hasta 5 años después del inicio de la HCQ. En pacientes con factores de riesgo, el rastreo debe comenzar a 1 año del inicio del tratamiento. Los métodos preferenciales de rastreo son la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (OCT) y la campimetría computarizada. [4]. Una vez iniciado, el rastreo debe repetirse anualmente.
La cardiotoxicidad de la cloroquina/HCQ se manifiesta principalmente a través de arritmias. (como prolongación del QT o arritmia ventricular), pero también puede causar cardiomiopatía resultando en insuficiencia cardíaca y muerte súbita. Es un evento adverso raro y la mayor preocupación es con pacientes que utilizan otros medicamentos que también pueden prolongar el QT o que ya tienen cardiopatías, QT largo o historial de arritmia.
A HCQ también puede causar eventos adversos dermatológicos. Una revisión sistemática encontró que los eventos adversos cutáneos más comunes fueron rash cutáneo, prurito, pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA), síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica, pérdida de cabello y estomatitis [5].
¿Qué encontró el estudio?
Esta cohorte retrospectiva seleccionó pacientes en uso de HCQ para lupus u otras enfermedades reumatológicas y que utilizaron el fármaco durante al menos 5 años. El desenlace primario fue la presencia de retinopatía por HCQ, diagnosticada por la OCT.
El estudio evaluó a 3325 pacientes, la mayoría usando HCQ por lupus o artritis reumatoide. La incidencia acumulativa de retinopatía por HCQ fue del 2,5% en 10 años de uso y del 8,6% en 15 años de uso.
Analizando por la dosis, la incidencia aumenta sensiblemente conforme el cálculo por peso.: en 15 años, la incidencia acumulativa de retinopatía por hidroxicloroquina fue del 2,7% en quienes usaban dosis menores de 5 mg/kg, llegando al 21,6% en quienes usaban más de 6 mg/kg.
En el análisis de subgrupo, la incidencia también fue mayor en pacientes con enfermedad renal crónica y en aquellos mayores de 55 años.
La mayor parte de los casos de retinopatía era leve y asintomática. La rara ocurrencia de la forma grave de la enfermedad se debe al método sensible de rastreo.
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