Tratamiento de Tromboembolismo Pulmonar de Alto Riesgo

Hasta el 5% de los pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) evolucionan con inestabilidad hemodinámica, con una mortalidad que puede alcanzar el 20%. En agosto de 2022, se publicó una revisión y actualización sobre el tratamiento de pacientes con TEP de alto riesgo en Journal of Clinical Medicine [1]. Aprovechamos para revisar los principales puntos de esta condición en este tema.

¿Cuándo clasificar un TEP como alto riesgo?

La directriz de 2019 estratifica el TEP agudo basado en la mortalidad a 30 días. Nesse sentido, los pacientes son clasificados en bajo, intermedio y alto riesgo (vea tabla 1 ) [2]. Ve más sobre estratificación en el tema "Tromboembolismo Pulmonar ".

Estratificación del riesgo en el tromboembolismo pulmonar agudo de la European Society of Cardiology (ESC)

Los pacientes de alto riesgo son aquellos que presentan inestabilidad hemodinámica. Así, entran en esta categoría aquellos que se ajustan a cualquiera de las situaciones a continuación:

Hipotensión persistente - Presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg o caída ≥ 40 mmHg en la PAS por más de 15 minutos, sin otras causas esclarecidas (sepsis, hipovolemia, etc.).
Choque obstructivo - hipotensión (PAS < 90 mmHg o uso de vasopresores) Y signos de hipoperfusión orgánica (disminución del nivel de conciencia, extremidades frías, tiempo de llenado prolongado, etc.).
Parada cardiorrespiratoria.

Los pacientes con TEP de alto riesgo están en un espectro de gravedad (vea figura 1 ). El desarrollo de esta forma más grave ocurre inicialmente por disfunción gradual del ventrículo derecho (VD), seguido por compromiso del ventrículo izquierdo (VE) y shock.

Criterios de inestabilidad hemodinámica en el tromboembolismo pulmonar agudo

En la mayoría de las ocasiones, el shock se presenta con hipotensión. Sin embargo, en algunos casos, puede ocurrir hipoperfusión sin hipotensión absoluta. En casos de deterioro, estos pacientes también pueden ser considerados como de alto riesgo y elegibles para trombólisis, incluso sin hipotensión [3,4].

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Papel de la ecocardiografía a pie de cama (POCUS)

El POCUS es una herramienta muy útil para el paciente con TEP de alto riesgo. En un paciente inestable, la ausencia de signos de sobrecarga de VD prácticamente excluye el TEP como causa de la inestabilidad.

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El POCUS también ayuda a reforzar la sospecha de TEP en un shock sin causa definida. Se el paciente está inestable, tiene alta probabilidad pre-test de TEP y signos inequívocos de sobrecarga de VD en el POCUS (vea figura 2 ), la terapia de reperfusión está justificada. Esta alternativa es útil especialmente en escenarios de imposibilidad de realización de angiotomografía (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/).

Anticoagulación y trombólisis

Según la directriz de la ESC, los pacientes con probabilidad de TEP intermedia y alta según la puntuación de Wells deben ser anticoagulados mientras esperan los resultados de los exámenes diagnósticos. Esta recomendación considera el retraso común en el diagnóstico de TEP, en promedio de 2,4 horas en centros de Estados Unidos. Además, hay un potencial beneficio de anticoagulación empírica. Esto ocurre principalmente cuando el retraso esperado es mayor que 2,3 horas para probabilidad intermedia y 20 minutos para probabilidad alta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22383664/).

Inicialmente, la anticoagulación de elección en pacientes de alto riesgo debe ser la heparina no fraccionada (HNF) por la facilidad de manejo durante la trombólisis. La infusión de HNF puede ser interrumpida durante la administración del trombolítico y reanudada después de su término. En casos de sangrado grave, existe la posibilidad de reversión del anticoagulante con la protamina.

Existen datos de seguridad que respaldan el inicio de heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux y rivaroxabana después de 24 horas de la infusión del trombolítico en pacientes con evolución estable (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18953636/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24122947/).

Terapias de reperfusión

La trombólisis sistémica con dosis completa es el tratamiento inicial de elección en pacientes con TEP de alto riesgo. Esta es la terapia más estudiada y es más fácilmente aplicable en comparación con técnicas quirúrgicas. El mayor beneficio se obtiene en las primeras 48 horas desde el inicio de los síntomas, pero puede considerarse hasta 14 días desde el inicio del cuadro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9230156/).

El principal riesgo de la trombólisis es el sangrado grave, especialmente el intracraneal. Por cuenta de este riesgo, algunos estudios retrospectivos compararon dosis menores con las dosis completas de trombolítico. Un estudio reciente comparó la dosis de 50 mg de alteplasa con la dosis completa de 100 mg (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29979222/). Los pacientes que recibieron la dosis de 50 mg tuvieron mayor probabilidad de necesitar una nueva dosis de trombolítico o cirugía de rescate, sin que hubiera reducción en los sangrados o en la necesidad de transfusión. Por lo tanto, la recomendación actual es utilizar las dosis completas, conforme se especifica en tabla 2 , siempre teniendo en cuenta las contraindicaciones.

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La terapia dirigida por catéter, tanto con trombólisis in situ quanto con tromboaspiración, es reservada para pacientes que fallan con trombólisis o que tienen contraindicación (recomendación clase IIa, directriz de la ESC 2019). La embolectomía quirúrgica también se recomienda en casos de rescate tras trombólisis o con contraindicación al trombolítico (recomendación clase I).