Trastornos de Personalidad

Existen dos formas de abordar los trastornos de personalidad.

A abordaje categórico classifica los trastornos en síndromes clínicas distintas. El DSM-5 describe 10 categorías que pueden ser vistas en la tabla 1 .

El problema con este enfoque es que los criterios son arbitrarios y no tienen en cuenta la diversidad y la gravedad de los síntomas. Muchos pacientes pueden presentar síntomas que encajan en más de un trastorno o presentar rasgos de personalidad disfuncionales que no encajan en ninguna de las categorías existentes. Además, esta clasificación tiene una capacidad limitada para predecir la eficacia del tratamiento a partir del diagnóstico del trastorno.

A abordaje dimensional es la segunda forma de clasificación. Este enfoque tiene en cuenta que hay un espectro entre personalidades normales y anormales y describe los funcionamientos de la personalidad en un gradiente de gravedad. Los trastornos se caracterizan por perjuicios en el funcionamiento y por rasgos de personalidad patológicos (tabla 2 ).

El DSM-5 presenta un nuevo sistema diagnóstico, llamado alternativo, que combina los dos enfoques, categórico y dimensional. El CID-11 sigue la línea de este modelo, pero descarta todas las categorías de trastornos, excepto el trastorno de personalidad borderline.

Este es el trastorno de personalidad más diagnosticado en el escenario clínico y el que tiene la mejor calidad de evidencia en la literatura.

Este trastorno se caracteriza por un patrón persistente de cambios abruptos en la autoimagen, relaciones interpersonales y afectos, además de una impulsividad acentuada. El paciente tiene autoimagen, metas de vida y valores inestables. Hay un compromiso en la habilidad de reconocer sentimientos y necesidades de los demás (empatía) y las relaciones son conflictivas, inestables e intensas.

El patrón más común es el de instabilidad crónica al inicio de la vida adulta, con episodios graves de descontrol afectivo e impulsivo. Hay una oscilación entre extremos de idealización (visiones positivas de sí mismo y de los demás) y desvalorización (visiones negativas de sí mismo y de los demás).

Tipicamente la persona tiene intensa ansiedad e irritabilidad. Otros síntomas son rabia intensa, sentimiento de vacío crónico, comportamiento suicida recurrente, automutilación, esfuerzos extremos para evitar ser abandonado y, transitoriamente, ideación paranoide o síntomas disociativos graves relacionados con el estrés.

Es común que el paciente manifieste otros trastornos mentales como ansiedad, trastornos del humor, trastorno por uso de sustancias y trastorno de estrés postraumático.

A tabla 3 traz sugerencias del artículo del JAMA sobre cómo abordar la condición en la atención primaria y la tabla 4 algunas preguntas que ayudan en el diagnóstico.

La prevalencia del trastorno de personalidad borderline se estima en alrededor del 2% de la población. El impacto en la vida de las personas es muy grande. Solo el 16% de las personas con borderline informaron tener una pareja y solo el 35% tenía un buen desempeño en el trabajo o en la escuela. La tasa media de suicidio es del 4% y más del 75% de los pacientes con el trastorno han intentado suicidarse.

No existe un modelo neurobiológico que explique el trastorno de personalidad borderline. Parece haber interacciones entre factores genéticos y ambientales, como negligencia emocional, maltratos en la infancia y una educación dura e insensible de los padres.

El tratamiento debe realizarse con psicoterapia, que parece ser efectiva, según una revisión reciente de Cochrane. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32368793/). Existen diversos protocolos desarrollados y los más utilizados son la terapia conductual dialéctica y la terapia basada en la mentalización. Los medicamentos no son eficaces para este trastorno. Los medicamentos deben ser indicados solo para tratar síntomas u otros trastornos coexistentes como depresión, ansiedad, impulsividad y psicosis.

La gravedad del cuadro tiende a disminuir con el tiempo, con tasas de remisión en torno al 50% al 60%.