Pneumonía por Broncoaspiración: Posicionamiento de la British Thoracic Society

A British Thoracic Society destaca 4 cuidados para la prevención de la broncoaspiración: deglución, alimentación, tos y fuerza muscular y oral.

Existen evidencias que indican que el manejo de la deglución reduce el riesgo de neumonía por broncoaspiración, a pesar de que hay autores que cuestionan su valor. La fonoterapia identifica factores de riesgo para broncoaspiración y evalúa la función oromotora y de nervios craneales durante las comidas. Las medidas terapéuticas implican cambios en la postura, uso de soporte para alimentos y adaptación al ambiente y utensilios, rutinas de alimentación y optimización de la musculatura con algunos ejercicios como el “chin down” (tragar tocando el mentón en el pecho).

Algunos cuidados con la alimentación también pueden ayudar en la prevención, tales como alteraciones en la textura, temperatura y tamaño de los trozos y espesor de líquidos. La evidencia científica para alterar la consistencia de la alimentación no es muy fuerte, aunque es una recomendación común. Fluidos espessados pueden reducir la aspiración, pero aumentar el residuo faríngeo, siendo una opción servir volúmenes menores para minimizar el residuo. Algunos estudios pequeños sugieren que bebidas carbonatadas (con gas) pueden reducir la aspiración.

Caso haya contraindicación de la vía oral, como ocurre en algunos pacientes con neumonía por broncoaspiración, se debe programar el momento ideal para la terapia enteral. Por un lado, la vía enteral reduce los perjuicios de la mala nutrición por el ayuno en aquellos con contraindicación a la vía oral, por otro lado, las sondas enterales están asociadas a un aumento del riesgo de neumonía por aspiración. A British Thoracic Society sugiere que la sonda sea considerada si el paciente permanece en ayuno por más de 3 días o tiene menos del 50% de la ingesta nutricional necesaria por más de 10 días. En pacientes en cuidados paliativos, especialmente aquellos en fin de vida, la decisión sobre el uso de sondas enterales debe tomarse en conjunto con la familia y el paciente. Los valores y deseos del paciente deben ser siempre considerados.

No contexto de AVC, existe evidencia de que la nutrición enteral aumentó la sobrevida en comparación con el ayuno (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16409880/).

Quanto a la posición de la sonda, no hay estudios que indiquen la mejor alternativa entre pospilórica o posición gástrica. Para AVC, parece haber mayor beneficio con la posición gástrica. La gastrostomía puede ser indicada en los pacientes que no toleran sonda o si la disfunción de deglución dura algunas semanas.

Pocos estudios han mostrado beneficio en el entrenamiento muscular para la prevención de neumonía por broncoaspiración. Pero, considerando el contexto de mejora con la rehabilitación, el entrenamiento muscular y de la tos se recomienda normalmente para todos los pacientes lo más pronto posible.

Por último, se recomienda el cuidado oral para todos los pacientes. Dentre esses cuidados estão a limpeza mecânica (escovación) de los dientes, lengua y paladares al menos 2 veces al día y el tratamiento de candidiasis oral y sialorrea.

Estudios realizados en China y Japón investigaron el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) para reducir el riesgo de neumonía por aspiración en pacientes post-ACV , y obtuvieron buenos resultados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14990394/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22983755/). No existe evidencia suficiente en este momento para recomendar esta terapia en otras poblaciones.

El tratamiento es similar a cualquier otra neumonía. , excepto por los cuidados ya mencionados en la prevención de nuevas aspiraciones y cuidados nutricionales relacionados.

El uso de antibiótico está indicado por 5 días, en caso de que haya respuesta con la terapia. El antibiótico debe ser elegido basado en la microbiología de la comunidad. No existe evidencia fuerte para recomendar un esquema sobre otro. En los pacientes con déficit de deglución, la vía endovenosa es preferencial.

No se recomienda la cobertura rutinaria de anaerobios. Se sugiere cubrir este grupo de bacterias en pacientes con enfermedad periodontal extensa, esputo productivo pútrido y en aquellos con abscesos o empiema. La asociación de metronidazol o el uso de amoxicilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam son suficientes en estos casos.

Se sugiere también la fisioterapia respiratoria, principalmente cuando hay secreción (maniobras de clearance de la vía aérea), atelectasias (maniobras de reexpansión) o debilidad muscular (técnicas para mejorar la tos).