Rastreo de Cáncer de Próstata

Um assunto muito debatido na literatura urológica é o rastreio de câncer de próstata. Neste tópico, trazemos o estudo GÖTEBORG-2 que avaliou o uso da ressonância magnética para selecionar a indicação de biópsias de próstata. Aproveitamos e revisamos o tema [1].

¿Quién podría beneficiarse del rastreo de cáncer de próstata?

El cáncer de próstata es la segunda mayor causa de muerte por cáncer entre hombres en Brasil. A pesar de ser un cáncer muy prevalente, la letalidad no es alta en comparación con otras neoplasias [2].

Estudios de autopsia indican que hasta el 30% de los hombres de 50 años y el 70% de los hombres de 70 años tienen cáncer de próstata. En la mayor parte de las veces, estas neoplasias no habían sido identificadas en vida. Estos datos sugieren que el riesgo de sobrediagnóstico es alto [3].

Una revisión de Cochrane de 2018 investigó el rastreo del cáncer de próstata [4]. Incluyendo 5 ensayos clínicos randomizados con más de 720 mil hombres, el estudio encontró que el rastreo se asocia a un mayor número de diagnósticos de cáncer y detección de enfermedades menos avanzadas, pero sin beneficio de sobrevida.

Acompanhamento del estudio ERSPC de detección de cáncer de próstata

El estudio ERSPC incluyó a más de 180 mil hombres y observó una diferencia significativa en la mortalidad por cáncer debido al rastreo cada 2 a 4 años [5]. El protocolo incluyó hombres de 50 a 74 años e indicaba biopsia de próstata en caso de que el PSA fuera mayor de 3 o 4 ng/mL (el valor de corte dependía del centro). Los pacientes de este estudio siguen siendo acompañados y el NNT está cayendo a lo largo del tiempo, indicando que el beneficio se amplía de acuerdo con la sobrevida de los pacientes, conforme indica la tabla 1 . Según los datos de este estudio, el rastreo sistemático puede reducir la mortalidad, pero con sobrediagnóstico.

Recomendaciones sobre poblaciones objetivo en el rastreo de cáncer de próstata

La USPSTF considera que el tratamiento del cáncer en etapa inicial detectado por rastreo probablemente disminuye la posibilidad de progresión clínica y de enfermedad metastásica y tal vez reduzca la mortalidad. A tabla 2 trae recomendaciones sobre las poblaciones objetivo que podrían beneficiarse del rastreo del cáncer de próstata [6-8].

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¿Cómo conversar con su paciente sobre el rastreo?

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A Cartilha del INCA simplifica la discusión en 2 temas sobre beneficios y 2 sobre los riesgos del rastreo de cáncer de próstata tabla 3 ) [10 ]. Outra manera de conversar sobre el rastreo es trayendo datos de los grandes estudios, como en tabla 4 , traducida del documento de la USPSTF.

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¿Cómo hacer el rastreo?

El rastreo debe hacerse con la dosificación de PSA. La USPSTF no recomienda el tacto rectal, considerando que la mayor parte de los trabajos excluyó este examen y no existe evidencia de beneficio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29801017/). Ya la directriz europea de urología recomienda PSA y tacto rectal, ya que cree que la baja precisión en los diagnósticos ocurre en la atención primaria probablemente por inexperiencia de los examinadores (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33172724/).

Cuanto mayor sea el valor del PSA, mayor es el riesgo de cáncer de próstata y de cánceres más agresivos. En Estados Unidos, PSA > 4 ng/mL es indicación de biopsia. Ya en Europa, cuando PSA > 3 ng/mL se indica la biopsia.

O maior problema do rastreio é o diagnóstico de cânceres de baixo risco e as complicações relacionadas ao tratamento. Isso ocorre pela alta prevalencia de cánceres de próstata indolentes, de crecimiento lento o que no progresan (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29801017/).

Cuatro estrategias pueden disminuir los perjuicios relacionados con el rastreo:

Identificar pacientes de grupos de riesgo
Individualizar el intervalo de una nueva prueba - Pacientes con PSA < 1 ng/mL y 40 años de edad o < 2 ng/mL y 60 años de edad pueden retrasar la repetición del PSA hasta 8 años.
Mejorar las indicaciones de la biopsia utilizando calculadoras de riesgo o resonancia magnética (RM) - Las calculadoras de riesgo deben ser adecuadas a la población estudiada. A cohorte ERSPC generó la siguiente calculadora e na cohorte PCPT fue utilizada esta segunda herramienta .
Biópsias guiadas y aplicación de vigilancia activa para enfermedades de bajo riesgo.

¿Qué puede cambiar el estudio en el rastreo?

El estudio GÖTEBORG-2 utilizó la resonancia magnética para intentar mejorar las indicaciones de biopsia y para guiar el procedimiento de la biopsia.

Dezoito mil hombres de 50 a 60 años fueron randomizados en dos grupos. Todos los participantes se sometían a un rastreo con PSA y realizaban RM si PSA > 3 ng/mL. El grupo de intervención iba a biopsia guiada solo si había una lesión. PI-RADS 3 o más (escala radiológica que va de 1 a 5 que indica el grado de sospecha de la lesión). El grupo de referencia realizaba biopsia independientemente de los hallazgos de la RM. Todos los pacientes con PSA superior a 10 ng/mL eran biopsiados, independientemente de los resultados de la RM.

Menos pacientes del grupo de intervención tuvieron diagnóstico de cáncer de próstata clínicamente insignificante, en comparación con el grupo de referencia. La incidencia de cáncer de próstata clínicamente insignificante fue del 0.6% en el grupo de biopsia guiada y del 1.2% en el grupo de biopsia sistemática, una diferencia de -0.7% (95% IC -1,0 a -0.4; riesgo relativo, 0.46; 95% IC, 0.33 a 0.64; P < 0.001). No hubo diferencia significativa en el diagnóstico de cáncer clínicamente significativo.

El criterio de cáncer clínicamente insignificante fue la escala de Gleason 3+3 o ISUP 1. Diez pacientes fueron diagnosticados con cánceres clínicamente significativos que no fueron vistos en la RM. Seis de esos pacientes realizaron vigilancia activa (no hubo intervención).

Introducir la RM antes de la biopsia en pacientes con PSA entre 3 y 10 podría reducir a la mitad el riesgo de detección de cánceres insignificantes. Esta estrategia puede reducir el número de biopsias y sus complicaciones, con el costo de perder un número pequeño de cánceres clínicamente significativos.

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O diagrama de flujo 1 trae una sugerencia de cómo hacer el rastreo del cáncer de próstata.