Directriz de 2023 de Pronóstico Neurológico Post Parada Cardiorrespiratoria

1. La evaluación debe realizarse en aquellos que permanecen en coma después de 72 horas del retorno a la circulación espontánea (RCE) o 72 horas después del reacondicionamiento en los que fueron sometidos a hipotermia terapéutica. La mayoría de los pacientes estudiados despertó dentro de las primeras 72 horas del RCE o del reacondicionamiento. A pesar de esto, el tiempo de coma mayor a 72 horas por sí solo no es un predictor de mal pronóstico. En la mayoría de los estudios, la definición utilizada para el despertar fue de un componente motor de la escala de coma de Glasgow de 6 - obedecer comandos motores.
2. Pacientes deben ser mantenidos sin sedación y sin otros confundidores. Los sedantes retrasan el despertar e influyen en otras herramientas de evaluación, como el electroencefalograma y los reflejos del tronco cuando se administran en dosis elevadas.
3. Comorbilidades limitantes, baja funcionalidad previa y baja expectativa de vida deben ser consideradas en el momento de la evaluación. El pronóstico neurológico es diferente del pronóstico general. La predicción de funcionalidad en 3 meses o más puede no ser el parámetro más importante en aquellos con mayor riesgo de muerte a corto plazo.
4. La evaluación neurológica multimodal (clínica, imagen y electrodiagnóstico) es esencial. El evaluador no debe basarse en solo una modalidad.
5. En ausencia de predictores específicos, la recuperación es incierta. El período de observación en estos casos puede ser prolongado de acuerdo con los valores del paciente. La duración del período de observación es variable. Muchos pacientes despiertan en las primeras 72 horas después del RCE o el reacondicionamiento y la inmensa mayoría tiene el despertar en las primeras dos semanas. El período de coma mayor de 72 horas aisladamente no es un predictor de mal pronóstico. Es razonable acceder a los valores del paciente en relación a ser sometido a un período más prolongado de soporte invasivo.

Los principales puntos del examen neurológico en este escenario son:

• Responsividad a estímulos externos
• Presencia de posturas patológicas
• Reflejos de tronco
• Presencia de movimientos involuntarios.

La edad del paciente, el ritmo de la RCP y el tiempo hasta el RCE no son predictores confiables de mal pronóstico. Por cuenta de la prolongación de la hipoperfusión cerebral, debe existir un tiempo hasta el RCE que implique un peor pronóstico. Sin embargo, ese tiempo aún no está establecido y depende de la etiología de la PCR, por lo tanto no debe ser considerado aisladamente.

A tabla 2 resume la valorización de hallazgos patológicos del examen neurológico.

Para más detalles del examen del paciente en coma, escuche el Episodio 142: Muerte Encefálica .

La lesión hipóxico-isquémica sufrida por el cerebro tras la PCR se refleja en hallazgos de neuroimagen.

Tomografía de cráneo sin contraste: edema difuso de patrón citotóxico, con pérdida de diferenciación córtico-subcortical y disminución de los surcos en imagen realizada al menos 48 horas después de RCE (ver figura 1).

Ressonância magnética: Padrón de restricción a la difusión diseminado en imagen realizada entre 2 y 7 días del RCE (vea figura 1 ).

Los hallazgos de imagen fueron definidos como predictores moderadamente confiables de mal pronóstico.

Eletroncefalograma: Es válido cuando se realiza en pacientes después de 72 horas de RCE o del reacondicionamiento en ausencia de sedantes. Patrón de supresión o brote-supresión es considerado predicador moderadamente confiable de mal pronóstico.

Potencial evocado somato-sensitivo: Es un examen electrofisiológico que evalúa la respuesta cortical a un estímulo sensitivo. A ausencia bilateral del hallazgo de la onda N20 es considerado un predicador confiable de mal pronóstico.

Veja o algoritmo de avaliação de prognóstico neurológico após PCR no diagrama de flujo 1 .