Manejo de Agitación en la Demencia: Consenso 2023 de la IPA

Alteraciones conductuales son comunes en pacientes con enfermedades neurocognitivas. Estos síntomas son conocidos por la sigla BPSD (síntomas conductuales y psicológicos de la demencia). En este tema, vamos presentar el consenso de marzo de 2023 de la Asociación Internacional de Psicogeriatría (IPA, en inglés) sobre el manejo de uno de los BPSD más importantes en el día a día del clínico: la agitación [1].

¿Qué son los BPSD?

Son síntomas neuropsiquiátricos derivados de cuadros demenciales. Entre los más importantes están: agitación, ansiedad, apatía, depresión, desinhibición, deambulación y alteraciones del sueño. La agitación es uno de los síntomas más comunes en las demencias. y ocurre en cualquier momento de la enfermedad, pero principalmente en quienes tienen compromiso cognitivo grave.

Definición de agitación en las enfermedades neurocognitivas de la Asociación Internacional de Psicogeriatría (2015)

En 2015, la IPA publicó la definición de agitación en las demencias, con la intención de estandarizarla para su aplicación en investigaciones (tabla 1 ) [2]. En 2023, la misma asociación presenta un algoritmo de evaluación y tratamiento de esta síndrome.

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¿Cómo es el enfoque general del BPSD?

Existen algunos enfoques sistemáticos para el manejo de los BPSD, como la TREA, DICE y TIME (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23059151/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25731881/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28669575/). Todas tienen en cuenta que los síntomas neuropsiquiátricos en la demencia son el resultado de interacciones complejas de causas internas y externas al paciente. Debe realizarse un análisis interdisciplinario que evalúe necesidades no atendidas, el contexto de aparición de los síntomas, los desencadenantes y antecedentes del paciente. Causas orgánicas como infecciones, fallos orgánicos y síntomas como el dolor deben ser investigados y tratados. El impacto del entorno y de los cuidadores en los síntomas también debe ser evaluado.

Las intervenciones no farmacológicas se consideran las más importantes. Hay heterogeneidad en los estudios y poca evidencia sobre las mejores estrategias, ya que cada individuo recibe intervenciones individualizadas. Se incluyen actividad física, participación en eventos placenteros, musicoterapia, discusión de experiencias pasadas, actividades en grupos, masaje, entrenamiento cognitivo y distracción (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25731881/).

¿Qué medicamentos debemos administrar en la agitación?

Existen pocos estudios sobre farmacoterapia para la agitación en pacientes con enfermedades neurocognitivas.

No diagrama de flujo 1 , trajimos el algoritmo de manejo de la IPA para el control de la agitación en el paciente con demencia.

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El primer paso sería iniciar o optimizar las dosis de los anticolinesterásicos centrales y de la memantina. Estos medicamentos pueden reducir la agitación y la psicosis, principalmente en los pacientes con enfermedad de Alzheimer y enfermedad de los cuerpos de Lewy.

La IPA sugiere conductas diferentes en cuatro tipos de agitación:

Con empeoramiento por la noche
Con alteraciones del humor
Agitación moderada a grave que no necesita tratamiento en urgencias
Agitación extrema con peligro para el paciente o cuidadores

La agitación con empeoramiento nocturno o que tiene un patrón circadiano puede ser tratada con trazodona, un antidepresivo con efecto hipnótico. Aquí está incluida la síndrome del atardecer que es la agitación en el anochecer. Antagonistas de la orexina, como suvorexanto y lemborexanto, son sugeridos como segunda opción, pero no están disponibles en Brasil. La opción siguiente es un antipsicótico. Se orienta evitar el uso de benzodiazepinas debido al aumento del riesgo de caídas, sedación y fracturas.

Cuando la agitación está acompañada de alteraciones del humor, se sugiere el uso de citalopram. Este antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina es el más estudiado para este escenario y reduce la agitación en el Alzheimer en dosis de 30 mg/día. Otros antidepresivos también pueden ser intentados. Los antipsicóticos quedan como opción en los casos que no responden a los antidepresivos.

En la agitación moderada a grave, los antipsicóticos son la primera opción de tratamiento. En los casos en que no es necesario el atendimento en pronto-socorro, pueden ser usados risperidona, olanzapina, aripiprazol y brexpiprazol. Estos medicamentos redujeron la agitación en ensayos clínicos randomizados controlados y cegados. Quetiapina se usa frecuentemente, pero hay evidencias contradictorias respecto a su eficacia. Para casos de enfermedad de Parkinson o parkinsonismo que empeoran con antipsicóticos, la pimavanserina es la mejor opción por no causar síntomas extrapiramidales, sin embargo, la medicación no está disponible en Brasil.

Otras terapias de segunda línea son los anticonvulsivantes con efecto estabilizador del humor como carbamazepina, gabapentina y ácido valproico. El antagonista alfa-1 prazosin y cannabinoides como nabilona también son opciones. Estos agentes pueden ser utilizados secuencialmente o en combinación.

En los casos de agitación grave con peligro para el paciente, el mejor lugar para el tratamiento es un servicio de urgencias y el uso de antipsicóticos por vía intramuscular es la primera opción. Benzodiazepinas de acción rápida también pueden ser utilizadas.

El documento aún cita cannabinoides como el tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol. El THC es mencionado como opción para el control de la ansiedad, comportamientos relacionados con el miedo y pensamientos de muerte. Por otro lado, el cannabidiol parece tener efecto sobre la ansiedad, el apetito, el sueño, la percepción del dolor y las náuseas.