Tratamiento de Tormenta Tirotóxica: Propiltiouracilo vs…

La tormenta tiroidea es una urgencia endocrinológica. Una parte esencial del tratamiento son las tioureas, medicamentos antitiroideos. En abril de 2023, el JAMA Open publicó un estudio comparando dos tioureas (propiltiouracilo y metimazol) en la crisis tirotoxica. Este tema revisa el tratamiento de esta condición y presenta los hallazgos del artículo [1].

¿Qué es la tormenta tiroidea?

La tirotoxicosis es el síndrome clínico que ocurre por exposición a altas dosis de hormonas tiroideas. Este exceso de hormonas puede ocurrir por varias causas, algunas con aumento del funcionamiento de la tiroides, otras no. Tempestad tirotoxica significa tirotoxicosis en su forma grave, ocasionando disfunción orgánica y riesgo a la vida.

El diagnóstico habitual de tormenta tiroidea es clínico, sin embargo existen escalas como la de Burch-Wartofsky (tabla 1 ) para ayudar en la caracterización del cuadro. Esta escala evalúa parámetros como signos vitales y disfunción cardíaca, gastrointestinal y neurológica. Valores superiores a 45 puntos en la escala sugieren que el paciente esté en una tormenta tirotoxica. Puntuaciones entre 25 y 45 deben ser individualizadas y por debajo de 25 el diagnóstico es improbable.

Las directrices de la Asociación Americana de Tiroides de 2016, de la Asociación Europea de Tiroides de 2018 y de la Sociedad Brasileña de Endocrinología y Metabolismo de 2013 sugieren la aplicación de la escala de Burch-Wartofsky en pacientes con tirotoxicosis para averiguar la existencia de tormenta tirotoxica [2-4].

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¿Cómo tratar pacientes con tormenta tiroidea?

Pacientes con tormenta tiroidea tóxica deben ser internados en UCI, pues la mortalidad es del 10 al 25%. El tratamiento implica tres puntos: tratar la causa de la tirotoxicosis, tratar los síntomas y terapia de soporte. El enfoque de este tema es el tratamiento sintomático, que involucra principalmente betabloqueadores, corticoides y tioureas.

Los betabloqueadores se utilizan en pacientes con tormenta tiroidea. Esta clase de medicamentos ayuda a controlar la frecuencia cardíaca, la presión arterial y los temblores al reducir la actividad adrenérgica. El propranolol en altas dosis (> 160 mg/día) es capaz de reducir la concentración de T3 al inhibir la 5'-monodeiodinasa, enzima que convierte T4 en T3 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/885993/). Algunos autores consideran el propranolol como preferente debido a este efecto. También se pueden utilizar atenolol, metoprolol o infusión de esmolol. La insuficiencia cardíaca es común durante la tirotoxicosis y es necesario tener cuidado en el uso de betabloqueadores en estos pacientes., pues pueden agravar la cardiomiopatía.

Los corticoides inhiben la conversión de T4 a T3 y ayudan a controlar condiciones autoinmunes como la enfermedad de Graves. Además, pueden prevenir un estado de insuficiencia adrenal relativa que ocurre en la tirotóxicosis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10700716/). Se utilizan comúnmente en tormenta tiroidea, basándose principalmente en la opinión de expertos. Las opciones posibles son hidrocortisona 300 mg en dosis inicial seguida de 100 mg cada 8 horas o dexametasona 2 mg cada 6 horas.

Las tionamidas inhiben la producción de nuevas hormonas tiroideas., siendo representadas principalmente por el propiltiouracilo y el metimazol. El propiltiouracilo se considera preferencial en la tormenta tiroidea por muchos autores, ya que también inhibe la transformación periférica de T4 en T3. La directriz de la asociación americana de tiroides recomienda una dosis de ataque de 500 a 1000 mg seguida de 250 mg cada 4 horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27521067/).

Soluções que contienen yodo pueden ser utilizadas, pues bloquean agudamente la secreción hormonal por la tiroides y disminuyen la biosíntesis de nuevas hormonas (efecto Wolff-Chaikoff). Sin embargo, só deben ser administradas como mínimo una hora después de la primera dosis de tionamida, para prevenir que el yodo sea utilizado en la síntesis de nuevas hormonas (efecto Jod-Basedow).

Otras modalidades de tratamiento pueden ser utilizadas en casos graves o refractarios, como colestiramina, plasmaféresis y tiroidectomía de urgencia.

¿Qué encontró el estudio?

Esta cohorte multicéntrica de Estados Unidos estudió pacientes mayores de 18 años que fueron hospitalizados con el diagnóstico de tormenta tirotoxica. Los investigadores seleccionaron solo pacientes que utilizaron corticoides, con el fin de diferenciar la tormenta tirotoxica de la tirotoxicosis grave.

El desenlace primario fue un compuesto de mortalidad o alta para una unidad de cuidados paliativos, comparando a los que utilizaron propiltiouracilo versus metimazol. Con 1383 pacientes, el estudio no encontró diferencia estadística entre metimazol y propiltiouracilo en relación con el desenlace primario. La mortalidad total del estudio fue del 7,4%.

Se evaluó también la diferencia de costos de la internación en relación con las dos drogas. No hubo diferencia entre los grupos. Eventos adversos como insuficiencia hepática, agranulocitosis, pancreatitis o necesidad de tiroidectomía tuvieron baja incidencia.

Los resultados cuestionan la preferencia por el propiltiouracilo en el contexto de tormenta tiroidea. Esta línea es adoptada por la directriz japonesa, que argumenta con datos locales mostrando resultados similares con los dos fármacos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27746415/).