Hidroclorotiazida en la Prevención de Cálculos Renales

Cálculos renales tienen una prevalencia del 7 al 20%, siendo más frecuentes en hombres [1]. El calcio es el componente principal de los cálculos y la hipercalciuria es la alteración metabólica más común en los pacientes con nefrolitiasis [2,3]. Los diuréticos tiazídicos reducen la excreción urinaria de calcio y pueden ayudar a reducir la incidencia de cálculos renales. En marzo de 2023, el New England Journal of Medicine publicó el estudio NOSTONE que evalúa el uso de la hidroclorotiazida en la prevención de la nefrolitiasis [4]. Este tema revisa la prevención de nefrolitiasis y presenta los resultados del estudio.

Prevención de cálculos renales

Las medidas preventivas de nefrolitiasis incluyen cambios en el estilo de vida y terapia medicamentosa. Algunas intervenciones reducen la formación de todos los tipos de cálculos, otras son aplicables solo para algunos tipos específicos de litiasis.

Las siguientes orientaciones se recomiendan para reducir todos los tipos de cálculos:

Ingerir líquidos para producir al menos dos litros de orina por día
Reducir la ingesta de sodio
Aumentar la ingesta de frutas y verduras
Perder peso

En relación con los cálculos de oxalato de calcio (los más comunes), no se recomienda una dieta restringida en calcio. La reducción del calcio dietético reduce el calcio libre en el intestino, potencialmente aumentando la absorción intestinal de oxalato. Además, una estrategia dietética con poco calcio ya ha sido probada clínicamente y no tuvo buenos resultados [5]. Reducir la cantidad de proteína animal y limitar la ingesta de alimentos con alto contenido de oxalato, sacarosa y fructosa son intervenciones dietéticas sugeridas para reducir cálculos de oxalato.

Las intervenciones farmacológicas varían según la anormalidad metabólica que predispone a la nefrolitiasis. En general, pueden resumirse de la siguiente manera:

Hipercalciuria: diuréticos tiazídicos
Hipocitratúria (reducción de la cantidad de citrato en la orina): citrato de potasio
Hiperuricosuria: alopurinol
Hiperoxaluria: depende de la causa. En la hiperoxaluria enteral, la suplementación con calcio o citrato ayuda a reducir el oxalato libre en el intestino. Los suplementos de vitamina C deben ser suspendidos, ya que aumentan la oxaluria. La hiperoxaluria primaria es un conjunto de errores innatos del metabolismo y tiene intervenciones específicas.

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Tiazídicos y el efecto hipocalciúrico

Los diuréticos tiazídicos inhiben la reabsorción de sodio en el túbulo contorneado. distal. En esta región, estos medicamentos aumentan la absorción de calcio facilitando la entrada del electrolito en la célula tubular y su extrusión por la membrana basolateral. Otro mecanismo hipocalciúrico es el aumento de la reabsorción proximal de calcio. Esto ocurre por el estado de hipovolemia, que aumenta la reabsorción proximal de sodio y agua y de manera pasiva aumenta la absorción de calcio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21947122/).

El efecto hipocalciúrico de los tiazídicos es la explicación teórica para su uso en la prevención de cálculos de calcio. Además del razonamiento fisiológico, algunos estudios mostraron reducción efectiva en la formación de nuevos cálculos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30990297/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23546565/).

El estudio “NOSTONE”

El “NOSTONE” evaluó diferentes dosis de los tiazídicos en la prevención de cálculos de calcio en un estudio doble ciego, randomizado, controlado por placebo, realizado con pacientes de 12 centros de Suiza.

Los pacientes incluidos tenían al menos dos episodios de nefrolitiasis en los últimos 10 años. Los cálculos estaban compuestos por al menos el 50% de oxalato de calcio, fosfato de calcio o una mezcla de ambos. Todos recibieron recomendaciones dietéticas para la prevención de nefrolitiasis.

Los participantes fueron randomizados para tomar hidroclorotiazida en dosis de 12,5 mg, 25 mg o 50 mg/día o placebo. Una tomografía para evaluación de nefrolitiasis se realizaba al inicio del estudio y otra al final del seguimiento de 3 años. El desenlace evaluado fue recurrencia clínica o radiológica de nefrolitiasis.

Se incluyeron 416 pacientes con una mediana de duración de seguimiento de 2,9 años. No se encontró una relación estadísticamente significativa entre la dosis de hidroclorotiazida y la recurrencia de la nefrolitiasis. En el análisis aislado de la recurrencia radiológica, la recurrencia fue menor en los grupos que usaron 25 y 50 mg/día de hidroclorotiazida.

La ocurrencia de eventos adversos graves no difirió entre los grupos. Sin embargo, la incidencia de hipocalemia, alergia cutánea, elevación de la creatinina basal, diabetes y gota fue mayor en los grupos con hidroclorotiazida.

Los resultados cuestionan la eficacia de los tiazídicos en la prevención de cálculos. Fica la duda si ocurriría beneficio clínico con un seguimiento más largo, ya que hubo diferencia en recurrencia radiológica. De todos modos, existe un espacio para opciones más efectivas.