Etomidato en la Intubación de Secuencia Rápida

El etomidato es un derivado imidazólico que tiene efecto hipnótico, pero sin efecto analgésico. Su acción ocurre a través de la potenciación de la actividad del neurotransmisor GABA.

El etomidato se considera el sedante más estable desde el punto de vista cardiovascular. entre las opciones disponibles (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32592205/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30686305/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32602974/). También se considera una buena elección en la intubación de pacientes con hipertensión intracraneal. El medicamento atenúa el aumento de la presión intracraneal y preserva la estabilidad hemodinámica durante el procedimiento.

La dosis habitual es de 0,3 mg/kg. En pacientes inestables, una dosis de 0,15 mg/kg puede ser suficiente para generar una hipnosis adecuada mientras se intenta mantener la estabilidad.

El etomidato causa inhibición reversible de la producción de cortisol a través del bloqueo de la enzima 11-beta-hidroxilasa. Este efecto es más intenso durante la infusión continua, modo de administración en el que ya no está indicado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10460557/). Por cuenta de este mecanismo, su uso en el paciente crítico es debatido, especialmente en la sepsis. Las evidencias actuales no son definitivas sobre esta cuestión, con pocos estudios randomizados con bajo riesgo de sesgo sobre el asunto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34046636/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19573904/). Una meta-análisis de ensayos clínicos con pacientes críticos generales, no solo sépticos, no evidenció aumento de mortalidad con el uso del fármaco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25568981/).

Uno de los ensayos clínicos aleatorizados más recientes fue el EvK de 2022 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34904190/). Este estudio se realizó en un centro único de Estados Unidos comparando etomidato con quetamina en pacientes críticos. Los resultados mostraron mayor sobrevida a los siete días con la quetamina, un beneficio que no se mantuvo a los 28 días. El poder del estudio fue adecuado, pero es difícil generalizar los resultados debido al alto riesgo de sesgo:

• El equipo responsable de la vía aérea podría haber excluido a pacientes que no fueron excluidos por el protocolo.
• Los clínicos asistentes no estaban cegados, lo que significa que sabían qué tratamiento se estaba administrando. Los pacientes del grupo quetamina recibieron más vasopresores, lo que puede haber influido en la tasa de mortalidad precoz a los siete días.
• La evaluación de los desenlaces tampoco fue cegada, es decir, los evaluadores sabían qué tratamiento recibió cada paciente.

La revisión sistemática y meta-análisis en cuestión incluyó once ensayos clínicos, entre ellos el estudio EvK de 2022. La intervención evaluada fue el uso de etomidato contra cualquier otra droga sedante en la intubación de pacientes críticos adultos. El desenlace primario evaluado fue la mortalidad.

La meta-análisis encontró un aumento de mortalidad con el uso de etomidato (23% vs. 20%; RR 1,16; IC 95% 1,01 - 1,33). Cuando se comparó exclusivamente con la quetamina, el resultado se mantuvo.

De los once ensayos clínicos incluidos, tres contribuyeron con la mayor parte de la población evaluada. El estudio EvK tuvo un peso del 21%, siendo el estudio que más impactó en el resultado evidenciado por la meta-análisis. Aún así, el intervalo de confianza quedó muy cerca de 1.

Esta no es una evidencia definitiva contra el uso de etomidato, pero plantea una preocupación. El etomidato sigue siendo una opción en la intubación de secuencia rápida, principalmente en pacientes hipotensos cuando las otras opciones son propofol y midazolam. La quetamina es una buena elección en este contexto de duda en la literatura, especialmente en pacientes con shock séptico.