Directriz sobre Tratamiento para Fase Aguda de Trastorno Depresivo Mayor
Em febrero de 2023, el American College of Physicians (ACP) publicó recomendaciones sobre tratamientos no farmacológicos y farmacológicos en la fase aguda de un trastorno depresivo mayor [1]. Este tema trae las recomendaciones y revisa el tema.
Introducción
El trastorno depresivo mayor (TDM) es común y causa una gran carga de incapacidad, con costos para los individuos, la sociedad y los sistemas de salud [2]. En 2020, se estima que 21 millones de adultos en Estados Unidos tuvieron al menos un episodio de TDM, representando el 8,4% de todos los adultos de ese país. En América Latina, Brasil es el país con mayor prevalencia de esta condición..
El TDM es la presencia de humor deprimido o pérdida de interés o placer en actividades asociada a al menos cuatro criterios diagnósticos o síntomas de la tabla 1 . El cuadro debe durar por pelo menos duas semanas e causar sufrimiento significativo o perjuicio en áreas sociales, profesionales u otras áreas importantes de la vida. Siempre se debe descartar que el episodio no es secundario al uso de sustancias o a otra condición médica.
El tratamiento del TDM tiene tres fases: aguda (6 a 12 semanas), continuación (4 a 9 meses) y mantenimiento (≥ 1 año). Durante la fase aguda, los síntomas se tratan hasta la remisión.. La remisión y la respuesta al tratamiento pueden ser cuantificadas a través de herramientas como el Cuestionario de Salud del Paciente-9 (PHQ-9) ou a Escala de Calificación de Depresión de Hamilton (HAM-D o HDRS). Según la escala HAM-D, la respuesta al tratamiento se define como una reducción del 50% o más en la gravedad de la depresión y la remisión se define como una puntuación menor o igual a 7 [3].
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Tratamiento inicial
El tratamiento inicial tiene dos componentes: no farmacológico y farmacológico.
El tratamiento no farmacológico consiste en psicoterapia (terapia cognitivo-conductual, humanística, etc.), uso de medicina alternativa (por ejemplo, acupuntura) y actividad física regular.
En cuanto al tratamiento farmacológico, el uso de antidepresivos de segunda generación (AD2) es común debido a su disponibilidad, posología y efectividad. Una metaanálisis de 2011 no encontró diferencias significativas entre los AD2 en relación con los beneficios clínicos. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22147715/).
Las diferencias entre los AD2 están en los perfiles de efectos adversos comunes, contraindicaciones, precauciones y en los costos. (vea las tabla 2 e tabla 3 ). Los principales efectos adversos incluyen estreñimiento, diarrea, náuseas, insomnio, somnolencia y disfunción sexual.
En la fase aguda del TDM leve, la directriz sugiere monoterapia con terapia cognitivo-conductual (TCC) como tratamiento inicial (recomendación débil; calidad de la evidencia baja). Ya en la fase aguda de TDM moderado a grave, la recomendación es de monoterapia con TCC o un AD2 como tratamiento inicial (recomendación fuerte; calidad de la evidencia moderada).
La terapia combinada es una posibilidad. La decisión debe ser individualizada y basada en las comorbilidades y preferencias del paciente. No hay evidencia de beneficio adicional en respuesta o remisión de síntomas con terapia combinada en comparación con la monoterapia con AD2 después de 12 a 26 semanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36689750/).
El tratamiento debe iniciarse con una dosis baja para reducir la ocurrencia de eventos adversos y aumentar la adherencia.. Se deben monitorear los síntomas después de una a dos semanas del inicio de la medicación y optimizar la dosis progresivamente hasta obtener un buen control de los síntomas o remisión. No es necesario alcanzar la dosis máxima de la medicación si el paciente obtuvo la respuesta/remisión con una dosis inferior a la máxima.
Segunda línea de tratamiento
Hasta el 70% de los pacientes con TDM no alcanzan la remisión después del tratamiento farmacológico inicial con un AD2. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36689750/).
Cuando la respuesta clínicamente satisfactoria o remisión no se obtenga con la monoterapia inicial con AD2 en dosis optimizada, la directriz recomienda dos estrategias:
- Cambiar a un segundo AD2 o asociar un segundo tratamiento farmacológico (recomendación débil; evidencia de baja calidad)
- Cambiar a psicoterapia o asociar la TCC al AD2 (recomendación débil; calidad de la evidencia baja).
La cambio a otro AD2 probablemente resultará en una tasa de respuesta y remisión similar según la directriz. Sin embargo, el fracaso con un medicamento no predice la ausencia de respuesta a otro AD2.
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