Caso Clínico #10

Un hombre de 38 años busca atención por disnea iniciada hace dos meses, que ocurre al realizar tareas habituales. Los síntomas tienen carácter progresivo, resultando en limitación para caminar una cuadra. Informa también tos y sudoración nocturna, ortopnea, pérdida de peso de alrededor de 8 kg, aumento del volumen abdominal y edema de miembros inferiores. Niega antecedentes patológicos o uso de medicamentos.

Al examen, los signos vitales eran: presión arterial 110/70 mmHg, frecuencia cardíaca de 96 bpm, frecuencia respiratoria de 18 irpm, saturación de 97%, afebril. Había ictericia 1+/4+ y palidez 1+/4+, además de turgencia yugular con reflujo abdomino-yugular. Se auscultaron crepitaciones finas en ambas las bases pulmonares, soplo sistólico panfocal, con mayor intensidad en foco mitral, 3+/6+, y presencia de B3. Se observó edema 2+/4+ en miembros inferiores, simétrico.

Dispnea es el síntoma principal del paciente y es una queja con muchos diagnósticos diferenciales. Puede ser secundaria a alteraciones pulmonares, cardíacas, neuromusculares, anemia o descondicionamiento físico. Otros datos clínicos ayudan a estrechar las hipótesis. El primero de ellos es la temporalidad. La dispnea puede ser dividida en dos grupos: aguda, cuando se inicia en horas a días; y crónica, cuando perdura por más de cuatro a ocho semanas. El paciente tiene dispnea crónica. La tabla 1 agrupa algunos diagnósticos diferenciales de disnea crónica.

Tabla 1

Otros datos clínicos sugieren que la disnea tiene origen cardíaco. Entre ellos, los que más precisamente correlacionan los síntomas con causas cardíacas son la presencia de B3 a la auscultación y la presencia del reflujo abdominojugular (o hepatojugular). A tabla 2 trae hallazgos clínicos y las razones de verosimilitud para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca.

Tabla 2

El paciente también cumple con los criterios de Framingham para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca (IC), abordados en caso clínico 7 . La ascitis y la ictericia pueden ser explicadas por IC. Sin embargo, es prudente la evaluación de otras causas asociadas, como hepatopatía.

Coronariopatía que lleva a cardiomiopatía isquémica es la principal causa de IC en el mundo, seguida por cardiomiopatía hipertensiva (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37191704/). En pacientes jóvenes sin comorbilidades, otras causas de IC merecen consideración, como valvulopatías y miocarditis. Exámenes de laboratorio y ecocardiograma son necesarios para evaluar estas posibilidades.

A pesar de que la IC sea una explicación probable y común, no explica todo el cuadro. La pérdida de peso es un hallazgo posible en la IC, pero la presencia de palidez y sudoración nocturna, especialmente en un joven previamente hígido, deben llevar a considerar otros diagnósticos diferenciales. Es posible que la causa de los síntomas sistémicos y de la IC tenga alguna relación, ya que la IC aún no tiene una buena explicación en este momento.

El paciente fue admitido en el servicio para la realización de exámenes laboratoriales. Los resultados fueron liberados mientras el paciente aguardaba la realización de exámenes de imagen.

Tabla 3

Los exámenes laboratoriales refuerzan las hipótesis iniciales, pero levantan nuevas sospechas. Como se esperaba, el paciente presenta marcadores laboratoriales que sugieren insuficiencia cardíaca, como el BNP. La ictericia puede ser secundaria a una hepatitis congestiva. En la hepatitis congestiva se espera un aumento discreto de transaminasas y un leve predominio de bilirrubina indirecta, con valores que no superan 3 mg/dL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19168515/).

La eosinofilia no era un hallazgo esperado. Muchas veces los exámenes de laboratorio vienen con alteraciones discretas que no siempre merecen investigación, pudiendo distraer de lo que realmente importa. Sin embargo, un nivel tan elevado de eosinófilos merece atención. El recuento de eosinófilos considerado normal varía entre 50 a 500 células/μL, con valores mayores en neonatos y menores en adultos mayores (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28112388/). La intensidad de la eosinofilia se clasifica como:

• Leve: límite superior de la normalidad del laboratorio hasta 1500 células/μL
• Moderada: 1500 a 5000 células/μL
• Grave: más de 5000 células/μL

Además, los cuadros de eosinofilia pueden ser subclasificados en dos grupos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22460074/):

• Hipereosinofilia: presencia de ≥ 1500 células/μL de forma persistente (dosadas en dos ocasiones con un intervalo de un mes)
• Síndrome hipereosinofílica: presencia de ≥ 1500 células/μL de forma persistente asociada a disfunciones orgánicas atribuidas a la eosinofilia. Casos con disfunciones amenazantes a la vida pueden ser diagnosticados sin esperar un mes obligatoriamente.

Además de los síntomas de las enfermedades que causan eosinofilia, la propia eosinofilia puede lesionar sistemas orgánicos llevando a alteraciones clínicas propias. Es exactamente este proceso el que ocurre en los síndromes hipereosinofílicos, en los que la infiltración tisular de eosinófilos causa daños en diversos sistemas corporales. Los sistemas más comúnmente afectados por el síndrome hipereosinofílico son (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19910029/):

• Dermatológico: manifestación común que ocurre en forma de eczema, eritrodermia, liquenificación y urticaria.
• Pulmonar: puede ocurrir sibilancias, pero también infiltrados pulmonares, derrame pleural y embolia pulmonar.
• Gastrointestinal: acometimiento de cualquier parte del tubo digestivo llevando a pérdida de peso, diarrea, dolor abdominal, náuseas y hepatitis.
• Cardíaco: importante causa de mortalidad, llevando a miocarditis eosinofílica.
• Neurológico: en forma de tromboembolismo, encefalopatía y neuropatía periférica.

En todo paciente con eosinófilos mayores que 1500 células/μL se deben buscar lesiones de órgano blanco comunes en la síndrome hipereosinofílica. Na tabla 4 están los principales ejemplos de alteraciones clínicas que sugieren lesiones sistémicas. En pacientes con signos clínicos que puedan ser atribuidos a la eosinofilia, la evaluación complementaria debe ser considerada incluso si los valores son menores que 1500 células/μL.

Tabla 4

En relación con el mecanismo, las eosinofilias pueden ser primarias o secundarias. Las eosinofilias secundarias son las más comunes y ocurren de manera reactiva, cuando los eosinófilos aumentan en respuesta a algún estímulo. La eosinofilia primaria es consecuencia de algún defecto en la regulación de la producción de eosinófilos, llevando a la hiperproliferación de esta línea.

La anamnesis debe buscar posibles exposiciones a medicamentos, viajes, actividades recreativas, dieta y condiciones de saneamiento para dirigir la investigación de causas.

A eosinofilia puede aparecer combinada con otros hallazgos clínicos. El diagrama de flujo 1 muestra patrones, posibles hipótesis e investigación complementaria inicial para pacientes con eosinofilia.

Diagrama de flujo 1

Los hallazgos del paciente muestran una insuficiencia cardíaca, lo que es una señal de alarma para la posibilidad de daño miocárdico consecuencia de la eosinofilia. La miocarditis eosinofílica es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los pacientes con síndrome hipereosinofílico, independientemente de la etiología. El ecocardiograma y los marcadores de lesión miocárdica deben realizarse con urgencia. Aún en la investigación de la combinación de disnea y eosinofilia, se indica una tomografía de tórax.

Se realizó una radiografía de tórax, que evidenció signos de congestión y leve aumento del área cardíaca, sin descripción de focos de consolidación. En el ecocardiograma hay descripción de fracción de eyección de ventrículo izquierdo de 69%, aurículas de tamaño aumentado, disfunción diastólica de grado importante, falla de coaptación tricuspídea, insuficiencia mitral moderada y obliteración apical de ambos ventrículos por masa hipoecogénica, que podría corresponder a fibrosis o formación trombótica. Tales hallazgos son sugestivos de endomiocardiofibrosis.

Figura 1

La ecocardiografía aporta pistas diagnósticas. La combinación de hallazgos de preservación de la función sistólica, disfunción diastólica de patrón restrictivo, obliteración ventricular bilateral por material hipoecoico, que puede corresponder a fibrosis o formación trombótica, asociado al compromiso valvular mitral son patrones típicamente descritos en la endomiocardiofibrosis. Este tipo de cardiomiopatía forma parte del grupo de las cardiomiopatías restrictivas y tiene algunas etiologías, entre ellas el síndrome hipereosinofílico. Además de la disfunción miocárdica, la lesión por eosinófilos puede causar trombos y consecuentes embolizaciones.

Con estos hallazgos, se indica el tratamiento de emergencia para el síndrome hipereosinofílico. La terapia es con corticoides, variando la dosis de 1 mg/kg de prednisona hasta 1 g de metilprednisolona, según la intensidad de los hallazgos clínicos. Se debe considerar el tratamiento empírico para estrongiloidiasis, ya que esta parasitosis puede causar eosinofilia y ser agravada por la corticoterapia.

A tabla 5 muestra las indicaciones generales de tratamiento de emergencia con cortico terapia en el síndrome hipereosinofílico.

Tabla 5

La etiología del cuadro aún es desconocida. Además de la investigación de causas secundarias, es necesaria la evaluación de posible neoplasia hematológica primaria. En esta investigación se recomienda la dosificación de vitamina B12 y triptasa - comúnmente elevadas en las variantes mieloproliferativas del síndrome hipereosinofílico - y la búsqueda de mutaciones específicas en la médula ósea y/o en sangre periférica.