¿Cuándo iniciar la anticoagulación de fibrilación auricular después de un ACV?
Nos pacientes con fibrilación auricular, los anticoagulantes son la principal medida para prevenir eventos embólicos. El momento ideal de inicio de la anticoagulación después de un ACV en estos pacientes no está claro. En junio de 2023, un estudio publicado en New England Journal of Medicine buscó responder a esta pregunta [1]. Este tema revisa el tema y trae los resultados del trabajo.
Investigación de la causa del AVC
Las causas de un accidente cerebrovascular isquémico (ACVe) pueden agruparse de la siguiente manera [2]:
- Aterosclerosis de grandes vasos: lesiones isquémicas en territorio vascular de arteria intra o extracraneana que esté ocluida o posea estenosis superior al 50% de su luz. Deben ser excluidas causas cardioembólicas.
- Cardioembólico: lesiones secundarias a embolias - de origen cardíaco, en su mayoría. Pueden ocurrir en más de un territorio cerebral.
- Enfermedad de pequeños vasos (lacunar): lesiones isquémicas menores de 1,5 cm en exámenes de imagen (tomografía, resonancia magnética).
- Otras causas: causas más raras de AVC que pueden ser diagnosticadas con investigación dirigida a la sospecha. Vasculitis y enfermedades hematológicas son ejemplos de esta categoría.
- Criptogénico (o sin causa determinada): lesión compatible con ACVi, sin causa definida tras una investigación adecuada o con más de un mecanismo identificado.
La causa del AVC debe ser investigada en todos los pacientes.. Se evalúan cuatro características: perviedad de los vasos; ritmo cardíaco; presencia de enfermedad estructural cardíaca; exámenes de laboratorio. En algunos casos, se identifica más de un mecanismo. A calculadora del Sistema de Clasificación Causativa (CCS) para Accidente Cerebrovascular Isquémico puede ayudar en la toma de decisiones en este escenario.
Estudio de vasos
Investigación de estenosis y alteraciones estructurales de los vasos. Los exámenes más utilizados son la angiotomografía arterial de vasos cervicales e intracraneales y el Doppler de carótidas.
Las principales condiciones asociadas a AVC detectadas por esta etapa son la aterosclerosis (de aorta, vasos cervicales e intracraneales) y la disección de vasos cervicales. (figura 1 ).
Outra alteração diagnosticada pelo estudo de vasos é a membrana carotídea (Otra alteración diagnosticada por el estudio de vasos es la membrana carotídea (carotid web). Esta condición se considera una variación íntima de la displasia fibromuscular. Se identifica como una pequeña invaginación localizada en la capa íntima de la pared posterior de la carótida interna, justo después del bulbo carotídeo (figura 2 ).
Estudio de ritmo
Todo paciente en atención aguda de AVC debe tener un electrocardiograma.. Pueden detectarse alteraciones del ritmo, sobrecargas y presencia de bloqueos cardíacos (de ramas o auriculoventriculares). También se recomienda un estudio de ritmo (Holter) de al menos 24 horas para la detección de fibrilación auricular u otras arritmias paroxísticas en pacientes sin mecanismo identificado en la investigación inicial.
Investigación estructural cardíaca
El ecocardiograma transtorácico es el examen inicial para buscar disfunciones sistólicas, trombos cavitarios y signos indirectos de inestabilidad de ritmo (como volumen auricular aumentado). Comunicaciones intercavitarias, como el foramen oval permeable (FOP), también pueden ser identificadas por el examen. Más detalles sobre diagnóstico y manejo de pacientes con FOP fueron discutidos en episodio 185: fueron oval patente .
Exámenes de laboratorio
Hemograma, glicemia, hemoglobina glicada, perfil lipídico, coagulograma y función renal deben ser solicitados para la documentación de factores de riesgo.
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¿Cómo manejar la anticoagulación después de un ACV por FA?
La anticoagulación es la base de la prevención del AVCi en los pacientes con fibrilación auricular (FA). Tras un evento agudo, existe el riesgo de transformación hemorrágica del ACV (sangrado en el área isquémica). El mejor momento para iniciar un anticoagulante en pacientes con FA debe equilibrar el riesgo de esta complicación con la posibilidad de recurrencia del ACVi.
Las recomendaciones actuales sobre el tema son conflictivas. Las principales directrices están listadas a continuación y traen orientaciones divergentes:
- American Heart Association y American Stroke Association, 2019 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31662037/): sugieren ser razonable iniciar anticoagulación entre 4 y 14 días después del evento.
- Sociedad Europea de Cardiología, 2020 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860505/): Se recomienda iniciar la anticoagulación “lo más pronto posible” de acuerdo con el riesgo neurológico.
- Asociación Europea de Ritmo Cardiaco, 2021 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33895845/): el inicio de la anticoagulación depende de la gravedad del AVC, como muestra el flujo 1.
Algunas sociedades, como la Organización Europea de AVC (ESO), no realizan recomendaciones sobre el tema (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31984228/).
O diagrama de flujo 1 presenta una sugerencia de manejo de la anticoagulación en pacientes con FA después de un ACV.
¿Qué añade el estudio?
El ELAN fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, que comparó estrategias de anticoagulación precoz o tardía con anticoagulantes orales directos (DOAC) en pacientes con AVCi y FA no valvular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37222476/).
El desenlace primario evaluado estuvo compuesto por eventos trombóticos (recurrencia de AVC y embolia sistémica) y hemorrágicos (sangrado intracraneal sintomático, sangrado sistémico mayor y muerte por causa vascular en 30 días). El estudio no fue diseñado para análisis de superioridad o no inferioridad, sino para proporcionar estimaciones y análisis de seguridad y eficacia.
El momento para el inicio de la anticoagulación dependía de la clasificación del AVC, conforme descrito en la tabla 1 . La elección de una clasificación de acuerdo con el compromiso radiológico es un punto fuerte del estudio, ya que otras escalas de clasificación pueden ser menos precisas. A Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS), por ejemplo, depende de síntomas que son influenciados por la localización y lateralidad de la lesión. Las definiciones utilizadas en el estudio están detalladas en la tabla 2 .
Fueron randomizados alrededor de dos mil pacientes, con una mediana de edad de 77 años y una mediana del puntaje CHA2DS2-VASc de cinco puntos. La escala de NIHSS mediana a la admisión fue de 5, indicando que fueron seleccionados pacientes con menor compromiso cerebral.
El desenlace primario después de treinta días no difirió estadísticamente entre los grupos., ocurriendo en el 2,9% de los pacientes en el grupo temprano y el 4,1% en el grupo tardío (odds ratio de 0,7 con intervalo de confianza del 95% de 0,44 a 1,14). La incidencia de sangrado intracraneal sintomático fue igual en los dos grupos (0,2%). Un nuevo ACVi en 90 días ocurrió en el 1,9% de los pacientes del grupo temprano y el 3,1% del grupo tardío.
A pesar de no estar diseñado para demostrar superioridad o no inferioridad, el estudio refuerza la seguridad de la anticoagulación precoz después de un ACVi en los pacientes con fibrilación auricular.
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