Nefrologia

Tratamiento de Nefropatía por IgA

Creado el: 20 de junio de 2022 Autor: Pedro Rafael Del Santo Magno

La nefropatía por IgA, también conocida como enfermedad de Berger, es la glomerulonefritis primaria más común del mundo. Un estudio reciente publicado en Journal of American Medical Association (JAMA) evaluó el uso de metilprednisolona en esta condición [1]. Aprovechando la publicación, vamos a revisar el manejo de esta enfermedad.

¿Qué es la Nefropatía por IgA?

Nefropatía por IgA ocurre por deposición de IgA en el mesángio glomerular. Es una causa subdiagnosticada de enfermedad renal crónica (ERC). Alrededor del 20 al 40% de los pacientes con Nefropatía por IgA evolucionarán a ERC en 10 a 20 años.

El espectro de manifestaciones clínicas es amplio, pudiendo causar:

Hematúria microscópica asintomática: presentación más común. Puede tener o no proteinuria. Incluso si inicialmente es asintomático, puede evolucionar a DRC a lo largo del tiempo.
Hematúria Macroscópica: puede ocurrir en episodios durante infecciones respiratorias o menos frecuentemente gastrointestinales. El tiempo es importante en la diferenciación con glomerulonefritis postinfecciosa. En la nefropatía por IgA, la hematuria ocurre en menos de 5 días de la infección; en la postinfecciosa, la hematuria se manifiesta después de 2 a 3 semanas del cuadro infeccioso. El pronóstico de esta presentación tiende a ser mejor.
Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva (GNRP): caracterizada por la reducción de al menos el 50% de la tasa de filtración glomerular (TFG) en menos de 3 meses. Esta presentación clínica ocurre en asociación con la manifestación histológica de crecimientos glomerulares ocupando el 50% de los glomérulos. Incluso con inmunosupresión, más del 40% de los pacientes evolucionarán a DRC;
Síndrome Nefrótica
Lesión Renal Aguda (LRA): Además de GNRP, el paciente puede tener LRA debido a obstrucción tubular por hematuria. Este cuadro tiende a resolverse en un período de semanas.

La vasculitis por IgA (cuando el paciente presenta también artralgia, dolor abdominal y púrpura palpable) puede ser considerada del mismo espectro de enfermedad o una forma secundaria de nefropatía por IgA. Algunas condiciones asociadas a nefropatía por IgA son cirrosis, VIH, enfermedades autoinmunes, enfermedad inflamatoria intestinal y algunas infecciones.

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¿Cuál es el tratamiento en este momento?

A última directriz de tratamiento de glomerulonefritis de Enfermedad Renal: Mejorando Resultados Globales (KDIGO), incluye en el tratamiento de nefropatía por IgA [2]:

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): Se proteinuria superior a 500mg/día - El objetivo es reducir la progresión a ERC. No existe un estudio que valide el bloqueo doble realizado con iECA y bloqueador del receptor de angiotensina (BRA).
Controle de presión arterial: Uno de los factores (junto con la proteinuria) que influye en la progresión a enfermedad renal crónica.
Inmunosupresión con corticoides es una alternativa para quienes mantienen proteinuria elevada a pesar de la terapia inicial optimizada. Sin embargo, hasta entonces, los trabajos que evaluaron esta opción presentaron un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el uso de corticoides, lo que hacía que esta recomendación fuera débil.
Pacientes con nefropatía por IgA y síndrome nefrótica deben ser manejados conforme al patrón histológico.

¿Qué evaluó el estudio?

El estudio publicado en JAMA es una continuación de la mayor publicación de corticoides y nefropatía por IgA. En un primer momento, la publicación de 2017 seleccionó 262 pacientes con nefropatía por IgA confirmada por biopsia que mantenían proteinuria tras terapia optimizada [3]. Estos pacientes fueron randomizados para metilprednisolona o placebo. La dosis de metilprednisolona fue de 0.6-0.8 mg/kg/día. A pesar de parecer haber un beneficio en el uso del corticoide, el estudio fue interrumpido prematuramente por eventos adversos, incluyendo dos decesos por infección.

Después de más de un año detenido, el estudio se reanudó con una dosis menor de metilprednisolona, esta vez 0,4mg/kg/día. El corticoide se administró durante 2 meses, y luego se redujo progresivamente en un promedio de más 6 meses. Todos los pacientes recibieron iECA o BRA durante 3 meses antes de ingresar al estudio, y en esos pacientes que ingresaron al estudio con una dosis de corticoide reducida, se realizó profilaxis para pneumocistosis. El desenlace fue un compuesto de caída del 40% de la TFG, diálisis o muerte por causas renales.

Hubo una reducción significativa del desenlace compuesto en el grupo de corticoides, independientemente de la dosis utilizada. El grupo de dosis menor de corticoide tuvo menor tasa de eventos adversos.

¿Cómo queda ahora?

La dosis reducida de metilprednisolona parece ser una opción para pacientes con nefropatía por IgA y que mantienen proteinuria.

Vale la pena destacar que otros medicamentos están siendo probados en este contexto, incluyendo hidroxicloroquina, budesonida oral y otros agentes específicos, como antagonistas del receptor de la endotelina. Novedades pronto.