Fentanilo en la Intubación de Secuencia Rápida

Intubación de secuencia rápida (ISR) es la administración prácticamente simultánea de uno sedante y un bloqueador neuromuscular para inducir rápidamente inconsciencia y parálisis y así facilitar una intubación orotraqueal (IOT) rápida.

Esta técnica minimiza el tiempo de apnea, ya que el paciente estará en condiciones ideales para laringoscopia rápidamente. Esto permite que solo se le administre oxígeno, pero no se ventile activamente. Esta ventaja es interesante en la IOT de emergencia ya que todos los pacientes en principio tienen el estómago lleno y la ventilación aumentaría el riesgo de aspiración.

La manipulación de la vía aérea causa respuestas fisiológicas que pueden ser dañinas en algunos pacientes. La presión arterial e intracraneal se elevan [1,2]. Para atenuar estas respuestas, algunos medicamentos pueden ser utilizados como pré-tratamento, antes del sedante y del bloqueador.

Es en el pretratamiento donde se puede utilizar el fentanilo, con la idea de aliviar la elevación de la presión arterial e intracraneal. Esto sería beneficioso en pacientes con hipertensión intracraneal o con condiciones que empeoran con elevaciones de la presión, como infarto agudo de miocardio, disección de aorta y edema agudo de pulmón.

El fentanilo es capaz de atenuar la elevación de la presión arterial y la frecuencia cardíaca en la ISR según algunos estudios. [3,4]. Los estudios que evaluaron estos efectos del fentanilo son más antiguos, datando de 1990 y 1980, algunos con dosis de la droga mayores que las actuales. Algunos estudios contemporáneos no repitieron los hallazgos de estudios pasados con el fentanilo [5,6]. Mejoras en la práctica médica y nuevos medicamentos pueden explicar estos cambios. Nuestra revisión no encontró estudios con fentanilo que mostraran beneficio en desenlaces clínicos (mortalidad, tiempo de internación, funcionalidad y otros).

O fentanil es el opioide de elección en este escenario por su inicio de acción rápido, duración corta y ausencia de liberación de histamina. Otro argumento a favor es reducir el dolor durante el procedimiento, a pesar de que no existen datos claros que indiquen que la IOT necesita analgesia. No hay estudios con memoria de dolor en la IOT, incluso en el centro quirúrgico. La quetamina, agente sedante, también puede proporcionar analgesia. La videolaringoscopia exige menos fuerza y puede hacer que el procedimiento sea menos doloroso (vea el tópico sobre videolaringoscopia ).

El fentanilo puede causar eventos adversos en los pacientes sometidos a RSI, siendo el mayor de ellos la hipotensión. [7]. Otro evento adverso es la depresión respiratoria antes de la administración del sedante y bloqueador. Para evitar este efecto, el fentanilo debe administrarse en una dosis de hasta 3 mcg/kg lentamente, en 30 a 60 segundos. El síndrome del "torso rígido" es otra complicación descrita, situación en la que el paciente queda apneico y la ventilación con bolsa válvula máscara no es efectiva. Este síndrome se resuelve con la administración de un bloqueador neuromuscular. Este evento tiende a ocurrir solo con dosis muy altas administradas rápidamente.

Un estudio relevante en este tema es el FAKT, publicado en 2022. [8]. Este trabajo comparó fentanilo versus placebo en ISR realizada con quetamina y rocuronio. El desenlace primario fue la proporción de pacientes fuera del intervalo de presión sistólica de 100 a 150 mmHg. No hubo diferencia entre los grupos en relación a este desenlace. A pesar de esto, más pacientes en el grupo placebo tuvieron hipertensión y más pacientes en el grupo fentanilo tuvieron hipotensión. Mortalidad y días libres de ventilación mecánica fueron iguales en los dos grupos.

A pesar de no existir evidencia definitiva, es posible trazar dos líneas sobre el fentanilo en la ISR.. La primera línea es que el fármaco debe ser evitado en pacientes hipotensos o en shock, ya que puede empeorar la hipotensión. La hipotensión está asociada con peores desenlaces y ocurre en más del 40% de las intubaciones en la emergencia [9]. La segunda línea es la de los pacientes que más pueden beneficiarse, que son los siguientes:

• Hipertensos antes del procedimiento E
• Con hipertensión intracraneal OU condiciones que empeoran con elevaciones de la presión, como infarto agudo de miocardio, disección de aorta y edema agudo de pulmón.

En los pacientes que no están en estas líneas, no hay un argumento fuerte en contra o a favor de la administración.. Sin embargo, no hay evidencia clara de beneficio. Considerando que la IOT en la emergencia es un procedimiento con alta tasa de complicaciones - el 3% evoluciona con paro cardíaco - intervenciones sin beneficio claro deben ser añadidas con cautela [9]. Al simplificar el procedimiento, se reduce la ansiedad del equipo y el riesgo de error cognitivo.

Si se opta por administrar fentanilo, debe hacerse aproximadamente 3 minutos antes del sedante y del bloqueador. La dosis es de 3 mcg/kg, administrados en 30 a 60 segundos.. En pacientes con hemodinámica más límite, se pueden administrar dosis menores como 1 mcg/kg.