Manejo de Sangrado Mayor por Anticoagulantes

Sangrado es el principal evento adverso de los anticoagulantes y debe ser rápidamente identificado y manejado. En julio de 2023, se lanzó un consenso en el European Journal of Emergency Medicine sobre el tratamiento de sangrado mayor en pacientes en uso de anticoagulantes orales [1]. Este tema revisa la definición de sangrado mayor y las estrategias para revertir la anticoagulación.

Definición de sangrado mayor

Sangrado es la principal complicación del uso de anticoagulantes y es un desenlace de seguridad evaluado en estudios con estos medicamentos. A Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) define sangrado mayor como uno de los siguientes [2]:

Sangrado fatal
Caída de 2 g/dL de hemoglobina
Necesidad de transfusión de dos o más concentrados de hematíes
Sangrado con compromiso de órgano o área crítica (intracraneal, intraespinal, ocular, retroperitoneal, pericárdico, articular o intramuscular con síndrome compartimental).

Esta definición unifica los términos utilizados para hemorragias graves en la literatura. Esto permite una comparación de los resultados de los medicamentos que interfieren con la hemostasia.

Las principales causas de sangrado mayor son: asociadas al trauma, hemorragias intracraneales espontáneas y sangrados gastrointestinales.

La presencia de shock asociada a historia de sangrado debe apuntar a hipovolemia como causa. El manejo inicial consiste en la monitorización, soporte hemodinámico y protocolos de transfusión masiva individualizados en cada institución. Este soporte independientemente de exámenes complementarios iniciales como hemograma o hemoglobina.

¡Regístrate y obtén 2 temas gratuitos de tu preferencia!

Si ya eres miembro de la Guía TdC, haz login. ¡Inicia sesión y conoce la Guía!

Mira lo que te ofrece la Guía TdC:

La Guía TdC es una biblioteca de estudios bien seleccionados, resumidos en texto y en audio, junto con todas las referencias utilizadas. Todo por un precio muy accesible.
Recibe semanalmente las últimas recomendaciones y novedades con impacto directo en la práctica diaria.
Junte-se aos mais de 8.000 assinantes e atualize-se sem esforço.

Use o cupom TDC30 e assine!

Quiero más muestra gratuita FAQ

Pacientes en uso de antagonistas de la vitamina K

El antagonista de vitamina K disponible en Brasil es la varfarina, que actúa reduciendo la síntesis de factores II, VII, IX y X. Su vida media es de aproximadamente 48 horas.

Em casos de sangramentos maiores com uso de varfarina, o consenso europeu indica o uso combinado del concentrado de complejo protrombínico de 4 factores (CCP-4F) y reposición de vitamina K. La repleción de los factores de coagulación aisladamente puede no ser suficiente para revertir el efecto anticoagulante, existiendo la posibilidad de efecto rebote de la warfarina. En la indisponibilidad de CCP-4F, se puede usar plasma fresco congelado (PFC).

La dosis de vitamina K es de 10 mg y debe administrarse por vía intravenosa. El inicio de la acción puede tardar hasta dos horas.

[tabela id=457 index=1]

El CCP-4F contiene los factores II, VII, IX y X, su acción ocurre en menos de treinta minutos. Es más rápido y más seguro que el PFC, especialmente cuando se compara el riesgo de sobrecarga volémica. El consenso recomienda que la dosis sea conforme al peso y RNI inicial (vea tabla 1 ). Dosis fijas también pueden ser consideradas. El RNI debe ser solicitado nuevamente después de 15 minutos de la infusión. La dosis de CCP-4F puede ser repetida si el RNI se mantiene por encima de 1,5.

Pacientes en uso de anticoagulantes orales directos

Los anticoagulantes orales directos (DOACs - anticoagulantes orales directos) actúan inhibiendo factores específicos:

Inhibidor del factor II activado (o inhibidores directos de la trombina) - dabigatrán es el único ejemplo.
Inhibidores del factor X activado - rivaroxabana, apixabana y edoxabana.

La vida media difiere entre ellos, pero es más corta que la de la warfarina. No tienen un efecto rebote considerable (vea tabla 2 ).

[tabela id=458 index=2]

En caso de sangrado grave en uso de DOACs, deben ser utilizados reversores específicos.

En pacientes en uso de dabigatrán, el consenso recomienda reversión con idarucizumab., un anticuerpo monoclonal que se une a la dabigatrana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28693366/). A pesar de estar liberado por la ANVISA, su disponibilidad aún está limitada por el costo.

El alfa andexanet es el reversor recomendado en el uso de rivaroxabana y apixabana.. Es una proteína recombinante del factor Xa que se une al inhibidor e inactiva su efecto. No fue aprobada para la reversión de edoxabana, a pesar de que este DOAC también actúa en el factor Xa. En el estudio ANNEXA-4, que evaluó su eficacia en pacientes con sangrado mayor y uso de inhibidores del factor Xa, hubo poca representación de pacientes en uso de edoxabana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30730782/). Un estudio menor que evaluó específicamente el alfa andexanet en pacientes en uso de edoxabán evidenció un buen control hemostático (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34996121/).

A La dosis de alfa andexanet depende del tiempo desde la última dosis de anticoagulante. (veja diagrama de flujo 1 ). Se realiza una infusión en bolo con acción rápida en hasta 2 minutos, debiendo seguir una dosis de mantenimiento durante dos horas para evitar el efecto rebote del anticoagulante.

[tabela id=459 index=3]

En casos de indisponibilidad del idarucizumab o alfa andexanet, el uso de CPP-4F puede ser considerado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30658963/).

El estudio ANNEXA-I, que compara el alfa adexanete con el tratamiento habitual (incluyendo CPP-4F) en hemorragia intracraneal y el uso de rivaroxabana y apixabana, fue interrumpido prematuramente por haber alcanzado criterios preespecificados de superioridad en el efecto hemostático. Los resultados de este estudio deben ser publicados en breve .