Antiagregación Plaquetaria en el AVC isquémico y Tirofiban

Terapias de reperfusión para AVC isquémico son el estándar de oro de tratamiento agudo. La trombectomía mecánica es efectiva en casos con oclusión proximal de vasos, pero aún poco disponible. La trombólisis endovenosa es más accesible, sin embargo, está limitada por la ventana terapéutica. El estudio RESCUE BT2, publicado en New England Journal of Medicine en junio de 2023, evaluó el papel del antiagregante tirofiban en el tratamiento agudo de AVC isquémico sin oclusión proximal y sin respuesta a la trombólisis endovenosa [1]. Este tema revisa los antiagregantes en el AVC y presenta los resultados del estudio.

¿Cuál es el papel de la antiagregación en el AVC?

La antiagregación es una etapa importante para la reducción de la tasa de recurrencia del AVC.

Pacientes sometidos a trombólisis endovenosa no deben iniciar antiagregación simple con ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg/día en las primeras 24 horas por mayor riesgo de sangrado intracraneal.

Pacientes sometidos a trombectomía no deben recibir antiagregantes periprocedimiento por riesgo de sangrado y peores desenlaces. La utilización de antiagregantes después de la trombectomía depende de múltiples factores (colocación de stent, embolización distal del trombo) y la decisión debe tomarse en conjunto con el equipo de neurorradiología.

Pacientes que no realizaron terapia de reperfusión aguda deben tener antiagregación con AAS 100 mg/día iniciada. dentro de las primeras 24h. En el AIT de bajo riesgo, la antiagregación con AAS 100 mg/día debe iniciarse dentro de 24 horas. Para revisar el enfoque del AIT, consulta el tema Abordaje del Paciente con Ataque Isquémico Transitorio .

Pacientes con mecanismo cardioembólico evidente descubierto durante la investigación deben tener su profilaxis secundaria realizada con anticoagulación (vea también el tema ¿Cuándo iniciar la anticoagulación de fibrilación auricular después de un ACV?)

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¿Cuándo pensar en doble antiagregación para AVC?

Algunos pacientes no tienen indicación de terapia de reperfusión y presentan menor riesgo de sangrado intracraneal. Este grupo se beneficia de doble antiagregación (DAPT) para minimizar el riesgo de recurrencia..

Los pacientes que tienen indicación de DAPT fueron establecidos por los principales estudios sobre el tema como el POINT y CHANCE, compilados en un meta-análisis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34024115/). Las indicaciones son:

AIT de alto riesgo, definido por el puntaje ABCD2 de 4 o más.
AVC con puntuación en la escala de NIHSS de 3 o menos.

Estos pacientes deben recibir DAPT en las primeras 24h. La prescripción debe realizarse de la siguiente manera: dosis inicial de ataque con AAS 300 mg y clopidogrel 300 mg, seguida de dosis de mantenimiento con AAS 100 mg/d y clopidogrel 75 mg/d.

La duración de la DAPT debe ser de 21 días, con suspensión del clopidogrel y mantenimiento de AAS aisladamente después de este período. Una excepción a esta regla es para pacientes con evento cerebrovascular causado por aterosclerosis intracraneal significativa (>70%). En esta situación, se extiende la duración de la DAPT a 90 días.

¿Qué añade el estudio?

El tirofiban es un antiagregante que inhibe la glicoproteína IIb/IIIa, una de las vías de activación plaquetaria. Este mecanismo es distinto de los antiagregantes como AAS (inhibidores de la ciclo-oxigenasa) y clopidogrel (inhibidores de la P2Y12). El tirofiban se administra por vía endovenosa y tiene una vida media corta, con efecto totalmente revertido hasta 3h del final de la infusión aproximadamente.

El estudio RESCUE-BT2 fue doble ciego, multicéntrico en hospitales en China, randomizando 1177 pacientes en dos grupos. Uno de ellos recibió tirofiban endovenoso con placebo oral, mientras que el otro recibió AAS 100 mg con placebo endovenoso durante 48h. Después del período inicial de 48h, ambos grupos recibieron AAS 100 mg hasta el día 90.

El estudio evaluó a pacientes con AVC no cardioembólico con puntuación en la escala de NIHSS de 5 o más y pertenecientes a cualquiera de los grupos de la tabla 1 . El desenlace primario fue la evaluación de funcionalidad a los 90 días mediante la escala de Rankin modificada (mRS).

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El resultado del estudio fue de mejores desenlaces para el grupo tratado con tirofiban. El beneficio fue mejor observado en desenlaces secundarios como evaluación de funcionalidad y calidad de vida.

En el grupo control no hubo sangrados intracraneales sintomáticos, mientras que en el grupo tratado con tirofiban hubo seis eventos. Este es un elemento importante a ser observado, pero la incidencia aún se considera baja (1%).

El estudio aporta una evidencia más robusta para un posible uso del tirofiban en el AVC agudo en escenarios con pocas opciones terapéuticas.