Plasmaféresis: Indicaciones, Métodos y Cuidados Esenciales

Plasmaféresis es la eliminación extracorpórea del plasma sanguíneo con intercambio por un fluido de reemplazo. Este procedimiento se realiza para el tratamiento de enfermedades neurológicas, hematológicas y renales [1]. Este tema aborda aspectos técnicos y revisa las principales indicaciones.

¿Qué es la plasmaféresis y cómo se realiza?

A plasmaféresis terapéutica se realiza por una máquina que retira el plasma del paciente y devuelve los otros componentes de la sangre junto a un fluido de reposición. Este fluido puede ser coloide, cristaloide, el propio plasma del paciente sin la sustancia o plasma de un donante. El objetivo es eliminar sustancias patogénicas, idealmente con gran peso molecular (mayor que 15.000 daltones), vida media prolongada y buena distribución intravascular.

Para realizar la plasmaféresis, se pueden utilizar dos métodos de terapia extracorpórea: centrifugación o filtración por membrana.. La centrifugación separa cualquier componente de la sangre de acuerdo con su densidad - plasma, plaquetas o glóbulos rojos [2,3]. La filtración por membrana solo separa el plasma. La separación de plasma por membrana se realiza en una máquina de diálisis con un filtro altamente permeable.

La filtración por membrana elimina plasma más lentamente., necesitando de mayor tiempo de tratamiento comparado a la centrifugación - generalmente 3 horas en la membrana y 1,5 a 2 horas por centrífuga.

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Aspectos prácticos

Existen tres componentes prácticos para la realización de la plasmaféresis: acceso vascular, método de anticoagulación y fluido de reposición.

Los dos métodos de plasmaféresis tienen eficacia similar.. La filtración por membrana necesita de un acceso venoso central semelhante a los de hemodiálisis convencional, con garantía de un flujo sanguíneo entre 100 y 150 mL/min. El método de centrifugación puede ser realizado por un acceso venoso periférico calibroso en las venas cefálica o basílica. Fístulas arteriovenosas pueden ser utilizadas, principalmente en pacientes que ya las tienen para la realización de hemodiálisis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29443413/).

Por ser una terapia con circulación extracorpórea, hay necesidad de anticoagulación para evitar la formación de trombos. La anticoagulación puede realizarse con citrato o heparina.. El citrato tiene la ventaja de ser un anticoagulante regional, disminuyendo el riesgo de sangrado. La filtración por membrana tiene un mayor riesgo de intoxicación por citrato debido a las altas tasas de flujo sanguíneo y a una menor eliminación del citrato. Por este riesgo, la heparina es la elección en la filtración por membrana y es preferible en pacientes con enfermedad renal o hepática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29071747/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28608569/).

La elección del fluido de reposición depende del contexto clínico. La albúmina al 5% se utiliza más por sus propiedades oncóticas, pero debido a su alto costo puede ser diluida en una solución con suero fisiológico. Cuando hay hiperviscosidad, se prefiere el suero fisiológico aislado.. El plasma es el fluido de elección cuando hay necesidad de reponer alguno de sus componentes. Por ejemplo, la reposición del ADAMTS13 en la púrpura trombocitopénica trombótica y de factores de coagulación en pacientes con sangrado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37017433/).

¿Cuáles son las principales indicaciones?

La Sociedad Americana de Aféresis organiza las indicaciones de aféresis en categorías según el nivel de recomendación de la terapia (tabla 1 ) y la calidad de la evidencia se organiza por las letras A (alta), B (moderada) y C (baja) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37017433/).

[tabela id=473 index=1]

Más de 80 condiciones entran en esta clasificación. La aféresis terapéutica puede aplicarse para la eliminación de sustancias como inmunoglobulinas (en los síndromes de hiperviscosidad), autoanticuerpos (en la enfermedad anti-membrana basal glomerular) y lipoproteínas (en la hipercolesterolemia familiar). La prescripción, frecuencia de tratamiento, tipo de fluido de reposición y duración de la terapia varían de acuerdo con la indicación.

[tabela id=474 index=2]

Ejemplos de la categoría I son la púrpura trombocitopénica trombótica, enfermedad anti-membrana basal glomerular con hemorragia alveolar difusa e injuria renal sin necesidad de diálisis, síndrome de Guillain-Barré, síndrome antifosfolípido catastrófico e hipercolesterolemia familiar en homocigosis.. A tabla 2 resume las indicaciones de categoría I para plasmaféresis, de acuerdo con la Sociedad Americana de Aféresis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37017433/).

Complicaciones y cuidados con la plasmaféresis

Las complicaciones relacionadas con la plasmaféresis dependen del tipo de método, fluido de reemplazo y características del paciente (tabla 3 ). La incidencia de reacciones adversas es mayor con la reposición de plasma que con albúmina debido a las reacciones transfusionales. La mortalidad asociada a la plasmaféresis es menor que 0,1% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22321209/).

[tabela id=475 index=3]

Antes de una sesión de plasmaféresis se debe realizar dosificación de electrolitos (especialmente calcio y potasio), hemograma, coagulograma y fibrinógeno.