Tratamiento de Arteritis de Células Gigantes
La arteritis de células gigantes (ACG o arteritis temporal) es la vasculitis más común en pacientes mayores de 50 años y puede causar pérdida visual permanente. Se recomienda el tratamiento ya en la sospecha inicial, sin embargo, existe duda sobre si la terapia precoz interfiere en los resultados de los exámenes diagnósticos. Un artículo reciente evaluó el impacto del uso de corticoides en la positividad de la biopsia de arteria temporal [1]. Este tema revisa el tratamiento de ACG y aborda los resultados del trabajo.
¿Cuál es el tratamiento inicial?
Los glucocorticoides están indicados para todos los pacientes con arteritis de células gigantes (ACG). La presencia de dos manifestaciones impacta en la dosis y vía iniciales (diagrama de flujo 1 ):
- Sintomas visuales - incluyendo amaurosis fugaz
- Isquemia intracraneal - definida como involucramiento neurológico, incluyendo AVC.
Ausencia de compromiso visual e isquemia intracraneal
La preferencia es terapia por vía oral. La directriz de Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) recomienda prednisona 40 a 60 mg por día o equivalente, con el objetivo de reducir síntomas y prevenir la pérdida visual [2]. La directriz del American College of Rheumatology recomienda iniciar prednisona en 1 mg/kg de peso o dosis equivalentes, siendo la dosis máxima de 80 mg/día [3].
En pacientes con diagnóstico reciente de ACG, no se debe utilizar dosis baja de corticoide (prednisona < 40 mg por día) por ausencia de estudios con esa dosis.
La mayoría de los pacientes presenta mejoría clínica en uno a siete días desde el inicio del tratamiento, pero se espera una mejoría significativa de los síntomas en las primeras 24 a 48 horas. En pacientes sin este curso, se deben considerar otras posibilidades diagnósticas.
El destete de la dosis de corticoide es progresivo y dependerá de la respuesta clínica. Las recaídas son comunes durante el destete (vea más en el tema “cómo destetar corticoide” en Parece que você enviou apenas uma letra "r". Por favor, forneça o texto completo que você gostaria que eu traduzisse. evisión de Insuficiencia Adrenal ).
El ACR sugiere el uso combinado de corticoides con metotrexato o tocilizumab en el tratamiento. El objetivo es reducir la dosis y el tiempo de uso de corticoides, además de los efectos secundarios [4,5]. La decisión de tratamiento con terapia dual o monoterapia con glucocorticoides debe basarse en la experiencia del médico y en los valores y preferencias del paciente.
El EULAR recomienda terapia combinada solo en pacientes con recaída, sin respuesta tras aumentar la dosis de corticoide [2].
Presencia de compromiso visual o isquemia intracraneal
O ACR orienta que a <pulsoterapia con corticoide puede ser utilizada en casos de alto riesgo de pérdida visual, con el objetivo de la prevención</p>. La pérdida visual establecida rara vez es reversible. La decisión debe ser compartida con el paciente [6].
El tratamiento consiste en metilprednisolona 500 a 1000 mg/día durante tres a cinco días seguida de alta dosis de corticoide oral (1 mg/kg/día hasta un máximo de 80 mg/día de prednisona o equivalente, según ACR, o 40 a 60 mg/día, según EULAR).
Una revisión cita que el tiempo de inicio de la terapia puede ser más importante que la vía de administración para la prevención de futuros eventos isquémicos graves. [7].
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Como tratar los casos sin remisión?
La abordaje de pacientes sin remisión o con recurrencia es similar en los dos grupos de pacientes discutidos anteriormente. Se sugiere añadir un inmunosupresor al glucocorticoide. Las opciones son tocilizumab, metotrexato y abatacept.
La excepción a esta regla es la recidiva con polimialgia reumática que puede ser controlada solo con el aumento de la dosis de glucocorticoides (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34235884/).
Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal que actúa bloqueando los receptores de interleucina 6. A pesar de no haber estudios que comparen este medicamento con metotrexato, el tocilizumab tiene mejor respuesta para evitar el uso prolongado de corticoides (“efecto ahorrador”) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28745999/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12115238/).
Metotrexato puede ser considerado en personas con contraindicación al tocilizumab por infecciones recurrentes, historia de perforaciones gastrointestinales o diverticulitis. También es una opción de menor costo.
Abatacepte es una inmunoglobulina del antígeno del linfocito T citotóxico (CTLA-4 Ig) que puede ser utilizada en casos de ausencia de respuesta con las opciones anteriores (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28133925/).
¿Cuál es el hallazgo del estudio?
La biopsia de la arteria temporal (BAT) es uno de los criterios diagnósticos de ACG. A pesar de la importancia, hay una gran heterogeneidad en la sensibilidad del examen (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31529073/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17360027/). Se cree que el uso de corticoides antes de la biopsia reduce la positividad de los hallazgos anatomopatológicos.
El artículo, una cohorte retrospectiva canadiense, evaluó el impacto del uso de corticoides en la positividad de la BAT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36642440/). El diagnóstico de ACG se definió por la combinación de evaluación clínica, marcadores inflamatorios, BAT e imagen, sin aplicación de criterios diagnósticos.
Los pacientes fueron estratificados por el número de semanas de tratamiento con corticoides antes de la BAT y se excluyeron los individuos que se sometieron a biopsia después de seis semanas.
El estudio incluyó 223 pacientes, de los cuales 48 (21,5%) presentaron BAT positiva. Del total de la cohorte, 118 (52,9%) individuos fueron diagnosticados con ACG, incluyendo a todos los individuos con BAT positiva. Entre los 70 pacientes con BAT negativa, 36 (51,4%) fueron diagnosticados por angiografía por resonancia magnética y 34 (48,6%) por criterios clínicos (vea más en el tema Criterios de Clasificación de Arteritis de Células Gigantes )
Los individuos con BAT positiva presentaban con más frecuencia pérdida de visión, claudicación de la mandíbula, síntomas constitucionales y elevación de VHS y/o PCR.
Los tests aplicados demostraron que la terapia con glucocorticoides no afectó la positividad de la BAT durante, al menos, 6 semanas.
Existen limitaciones en este estudio. No se utilizó un algoritmo diagnóstico estandarizado ni una evaluación histológica estandarizada de la BAT, que puede verse afectada por el uso de corticoides, pero que no afectaría necesariamente el diagnóstico clínico. Además, el tamaño de la muestra, el agrupamiento de los datos en 6 semanas y la naturaleza retrospectiva del estudio dificultan la generalización de los resultados, particularmente en el uso más prolongado de corticoides.
El ACR recomienda realizar BAT en un plazo de hasta 14 días después del inicio de la corticoterapia. Para los autores, la recomendación es conservadora, ya que la utilidad de la BAT no se ve disminuida a pesar del uso previo de corticoide y no debe ser evitada por la posibilidad de falsos negativos.
Aprovecha y lee
- ¿Qué es la arteritis de células gigantes?
- ¿Cuáles eran los criterios previos?
- ¿Qué ha cambiado?
- Definición, diagnóstico y objetivo de tratamiento
- Tratamiento de las clases III o IV
- Tratamiento de la clase V
- Comparación con otras directrices
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