Coma Mixedematoso

A associação que sempre deve levantar a suspeita de coma mixedematoso é alteração del estado mental y hipotermia. Otra asociación que puede ocurrir es la de hipotensión con bradicardia.

Las manifestaciones del evento precipitante pueden superponerse al coma mixedematoso., dificultando el diagnóstico. Por ejemplo, infecciones pueden ocurrir en ausencia de fiebre. Ante una encefalopatía inexplicada, una cicatriz de tiroidectomía o historia de radioiodoterapia son pistas importantes.

No es necesaria la presencia de coma para levantar la sospecha, siendo común la confusión y la letargia. Convulsiones podrían ocurrir. El electroencefalograma muestra reducción de la actividad cerebral y eventualmente un patrón de ondas trifásicas (típico de encefalopatías metabólicas). Una manifestación neuromuscular poco común y notable es el mioedema (vea este vídeo sobre mioedema ), en que una formación nodular transitoria aparece en la superficie de un músculo tras la percusión con martillo.

Insuficiencia respiratoria hipercápnica es una complicación del cuadro, a veces con necesidad de soporte ventilatorio invasivo. Además de la reducción del nivel de conciencia, otros responsables de la insuficiencia respiratoria son debilidad muscular, macroglosia por mixedema y apnea del sueño.

Además de hipercapnia, dos alteraciones metabólicas típicas son hiponatremia e hipoglucemia.

Para investigación diagnóstica, se recomienda la dosificación de TSH, T4 libre y cortisol.. El T4 libre suele estar bastante bajo y el TSH elevado, ya que la principal causa es el hipotiroidismo primario. El TSH puede estar normal o reducido en otras causas de hipotiroidismo. La insuficiencia adrenal puede acompañar al coma mixedematoso, ya sea por hipopituitarismo, adrenalitis autoinmune o por compromiso directo por el hipotiroidismo.

Además de la reposición hormonal, otros pilares del tratamiento son la terapia de soporte, la administración de corticoides y el abordaje del evento causante.

La directriz de tratamiento de hipotiroidismo recomienda inicialmente una dosis de ataque de 200 a 400 mcg de levotiroxina via intravenosa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25266247/). Dosis más bajas deben ser administradas para personas menores, ancianos, con enfermedad coronaria o arritmias. La dosis diaria a continuación es de 1,6 mcg/kg, reducida al 75% de este valor si es intravenosa. El tratamiento debe ser cambiado a vía oral o enteral después de la mejora clínica. La directriz también hace una recomendación débil de reposición con T3 hasta que el paciente demuestre signos de mejora. Formulaciones intravenosas de hormonas tiroideas no se encuentran en Brasil, de modo que los pacientes son conducidos habitualmente con reposición oral o enteral.

Los corticoides deben ser administrados empíricamente. hasta que la posibilidad de insuficiencia adrenal sea descartada. No existe una dosis establecida. Una opción es hidrocortisona 100 mg cada 8 horas.

La hipotermia debe ser abordada de manera pasiva, con mantas.. El calentamiento activo tiene el riesgo de causar vasodilatación y empeorar el shock. La inestabilidad hemodinámica se revierte con la reposición hormonal, mientras que esto debe ser tratado con volumen y vasopresores.

El trabajo evaluó de manera retrospectiva 82 casos de coma mixedematoso que ocurrieron a lo largo de 18 años en Francia.

Tireoiditis y tiroidectomía fueron las principales causas, sin embargo una historia de hipotiroidismo estaba ausente en el 54% de los pacientes. Los precipitantes más comunes fueron la suspensión de la reposición hormonal (28%), sepsis (15%) y amiodarona (11%).

El coma estaba presente en el 52% de los pacientes, inestabilidad hemodinámica en el 57% y hipotermia en el 66%. La mortalidad en la UCI fue del 26% y en seis meses del 39%. La ventilación mecánica invasiva fue necesaria en dos tercios de los casos. La mitad de los pacientes fueron manejados con reposición oral de hormona tiroidea.

El estudio refuerza que el hipotiroidismo grave debe ser sospechado en alteraciones del nivel de conciencia además de coma, especialmente en presencia de otros signos clínicos. La disfunción hemodinámica y respiratoria son comunes y la mortalidad es elevada.