Nueva Definición de Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)

La SDRA se define por una lesión pulmonar inflamatoria aguda y difusa.. Puede ser causada por enfermedades como neumonía, infección con foco fuera del pulmón, trauma, transfusión, quemadura, broncoaspiración o shock. El último criterio diagnóstico de SDRA había sido publicado en 2012 [2], conocido como criterios de Berlín.

Los criterios de Berlín involucraban cuatro factores:

• Insuficiencia respiratoria: medida a través de la relación de la presión parcial de oxígeno por la fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2). Esta relación debe ser menor o igual a 300.
• Tempo: la insuficiencia respiratoria debe ocurrir en menos de una semana después del inicio del factor predisponente o una semana después del empeoramiento de los síntomas respiratorios.
• Difuso: los hallazgos pulmonares deben ser bilaterales, siendo vistos a través de radiografía o tomografía.
• Aislar diagnósticos diferenciales: los síntomas no pueden ser totalmente explicados por un cuadro cardíaco. El paciente puede tener insuficiencia cardíaca, pero también debe tener otro factor causante de SDRA.

A nueva definición de SDRA fue creada por un comité con 32 miembros (vea tabla 1 ) [1]. Estos miembros fueron elegidos de diferentes regiones del mundo, con el objetivo de aumentar la representatividad.

Tabla 1

Uno de los objetivos de esta actualización fue facilitar el reconocimiento de SDRA y ayudar a que los países con pocos recursos también puedan llegar al diagnóstico. La falta de reconocimiento de SDRA es un problema global. Un trabajo nórdico encontró que el 20% de los pacientes con SDRA grave y hasta el 50% de aquellos con SDRA leve no tuvieron el diagnóstico de SDRA reconocido por el equipo [3].

Las principales cambios de la nueva definición fueron:

• Incluir catéter nasal de alto flujo, con un flujo mínimo de 30 L/min
• Como alternativa a la relación PaO2/FiO2 menor o igual a 300 mmHg, existe la posibilidad de utilizar la relación saturación periférica (SpO2)/FiO2 menor o igual a 315.
• Uso del ultrasonido para confirmar los hallazgos bilaterales en parénquima pulmonar.

El criterio de Berlín incluía solo pacientes con soporte ventilatorio con presión positiva en ventilación mecánica invasiva o no invasiva. Era obligatorio que el soporte ventilatorio proporcionara una PEEP mínima de 5 cm H2O. Esto excluía el catéter nasal de alto flujo (CNAF), una terapia que se ha utilizado más en los últimos años.

El CNAF es un dispositivo no invasivo de soporte respiratorio, en el que es posible controlar el flujo y la FIO2, pero no es posible garantizar una PEEP. Su uso ha aumentado principalmente después de la publicación del estudio FLORALI [4]. Este artículo ya ha sido comentado en el tema Uso de Catéter Nasal de Alto Flujo (CNAF) en la Insuficiencia Respiratoria Aguda .

El FLORALI tiene algunas salvedades, entre ellas el hecho de que el 21% de los pacientes tenían hallazgos pulmonares unilaterales, incompatibles con SDRA. A pesar de esto, este estudio impulsó el uso de CNAF y llevó al comité a incluir este dispositivo en los criterios diagnósticos de SDRA.

Según los criterios actuales, pacientes que utilizan catéter nasal de alto flujo han sido incluidos, contando que estén bajo el uso de un flujo mínimo de 30 L/min. El valor mínimo de 30 L/min se establece porque flujos con estos valores parecen generar una presión positiva pequeña (a pesar de no ser cuantificable), principalmente si el paciente tiene la boca cerrada [5].

El criterio actual también añadió una modificación en la definición en caso de que el paciente se encuentre en un lugar con recursos limitados. En esos lugares, el paciente no necesita PEEP mínima ni flujo inspiratorio mínimo, siempre que cumpla con el criterio de oxigenación.

En lugares que no tienen acceso a la gasometría, no sería posible cumplir con el criterio de Berlín de la relación PaO2/FiO2 menor o igual a 300. Los nuevos criterios proponen el uso de la saturación periférica de O2 (SpO2) para abordar esta limitación. El parámetro propuesto es la razón de SpO2/FiO2 menor o igual a 315.. Este criterio solo puede ser utilizado si la oximetría de pulso está menor o igual al 97%.

Esta modificación se basa en la modificación de Kigali de la definición clínica de SDRA [6]. La definición de Kigali sugería el uso de la saturación periférica en los criterios diagnósticos, sin embargo, aún no había sido incorporada en la definición de Berlín. Pacientes con el criterio de saturación poseen características clínicas y desenlaces parecidos con los pacientes que cumplen los criterios gasométricos [7].

En un lugar con recursos limitados, el paciente cumple con el criterio de SDRA si está utilizando una máscara no-reinalante (dispositivo que no tiene flujo inspiratorio establecido ni PEEP) y posee una SpO2/FIO2 menor que 315..

Recientemente, algunos estudios indicaron una confiabilidad reducida de los oxímetros de pulso en pacientes de piel negra.. Un trabajo publicado en New England Journal of Medicine en 2020 mostró que, en el 11% de los pacientes negros, el oxímetro mostró una saturación por encima del 92%, sin embargo, el paciente tenía una SatO2 por debajo del 88% cuando se verificó por la gasometría [8]. Esta discrepancia ocurrió en solo el 3% de los pacientes de piel blanca.

Otra crítica es que los nuevos criterios han hecho que el diagnóstico de SDRA sea más heterogéneo. Esto dificulta la distinción entre pacientes que tienen baja necesidad de flujo de oxígeno, en relación con aquellos que requieren medidas más invasivas. La población incluida en los estudios tiende a ser más heterogénea, lo que hace más difícil replicar los hallazgos en la práctica diaria.

Aún son necesarias validaciones futuras de este nuevo criterio.