Directriz Americana de Insuficiencia Cardíaca de Fracción de Eyección Preservada

Hay dos pasos importantes en la investigación de la sospecha de ICFEP:

1. Evaluar si el cuadro clínico es causado por una enfermedad cardíaca.
2. Investigar si la enfermedad cardíaca tiene etiología con un tratamiento específico, no encajando en el concepto de ICFEP.

Los criterios de Framingham pueden ayudar en la identificación de los síntomas de un paciente con IC (tabla 1 ) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5122894/).

Los principales síntomas de ICFEP son disnea y edema.. Entre los diagnósticos diferenciales de disnea están enfermedades pulmonares, anemia, enfermedades neuromusculares y ansiedad. Vea más sobre el tema en episodio 35: caso clínico de disnea .

El diagnóstico diferencial de edema incluye la evaluación de linfedema y edema de origen venoso, que puede ser causado por hipoalbuminemia (cirrosis, síndrome nefrótico, desnutrición, enteropatía perdedora de proteína) o no (IC, sobrecarga volémica, hipertensión portal, lesión renal).

Ante la sospecha de IC, se deben solicitar un ecocardiograma y péptidos natriuréticos (BNP o NTproBNP)..

Quando el diagnóstico no está claro, el escore H2FPEF puede ser utilizado. El H2FPEF estima la probabilidad del diagnóstico de ICFEP a partir de datos clínicos y ecocardiográficos (tabla 2 ). El H2FPEF se considera una puntuación accesible y precisa. Una crítica es no utilizar los péptidos natriuréticos, que son elementos importantes en la definición de IC.

La HFA-PEFF es un algoritmo diagnóstico de ICFEP más complejo que el H2FPEF. Este algoritmo tiene etapas e incluye parámetros funcionales y morfológicos del ecocardiograma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504452/).

Feito el diagnóstico de IC en un paciente con FEVE > 50%, el próximo paso es evaluar la presencia de cardiomiopatías con terapias específicas. Si una de estas enfermedades está presente, el paciente no entra en la definición de ICFEP. Consejos diagnósticos y la investigación adecuada están resumidos en la tabla 3 .

Algunas particularidades deben ser destacadas en la ICFEP en mujeres. Las mujeres con ICFEP tienen más disnea, más comorbilidades y un peor estado general de salud que los hombres. Las mujeres tienen cámaras de VE más pequeñas y son más susceptibles a tener FEVE mayor. Una FEVE del 50 al 55% en mujeres puede ser anormalmente baja.. Estas diferencias pueden explicar la mejor respuesta de esta población a la terapia farmacológica. Los péptidos suelen tener un poder similar para excluir ICFEP independientemente del sexo biológico.

El manejo de la ICFEP se divide en tres pilares: tratamiento de comorbilidades, control de síntomas y uso de medicamentos modificadores de enfermedad. Las clases utilizadas como modificadores de enfermedad incluyen los inhibidores de SGLT2 (iSGLT2), espironolactona, sacubitrilo/valsartana y candesartana (tabla 4 ). O diagrama de flujo 1 resume las elecciones terapéuticas.

Los iSGLT2 están indicados para todos los pacientes con ICFEP.. Reducen la hospitalización por IC y mejoran la calidad de vida, con potencial de beneficio en mortalidad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36041474/). Los beneficios se encontraron incluso en pacientes que ya utilizan espironolactona y sacubitrilo/valsartana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34861154/). Otra posible ventaja de los iSGLT2 es disminuir el riesgo de hipercalemia causado por la espironolactona.

La espironolactona mejora la función diastólica en la ICFEP. El TOPCAT fue un estudio multicéntrico que demostró beneficio en la reducción del riesgo de hospitalización por IC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24716680/). Sin embargo, los resultados del estudio no fueron homogéneos entre los centros de investigación, siendo esta la principal crítica al trabajo.

Sacubitril-valsartana demostró beneficio para pacientes con FEVE entre 45 y 57% en el desenlace compuesto de hospitalizaciones por IC y muerte de causa cardiovascular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31475794/). Un análisis post hoc mostró que este beneficio fue mayor entre las mujeres (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31736337/).

Candesartana es considerada por la directriz como prioridad en relación con los otros BRA por la reducción en hospitalización por IC en el estudio CHARM-Preserved (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13678871/).

La terapia medicamentosa debe ser optimizada lo más rápido posible.. El estudio STRONG-HF, que no se restringió a pacientes solo con ICFEP, propuso el ajuste para dosis máximas en hasta dos semanas después del alta de una internación por IC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36356631/). Los medicamentos se iniciaron días antes del alta. Síntomas, presión arterial, potasio y creatinina fueron monitoreados frecuentemente antes y después del alta hospitalaria. Hubo mejora en los desenlaces de estado de salud y readmisión o muerte por IC en comparación con el grupo de manejo habitual, sin aumento en eventos adversos graves. Este trabajo destaca que una internación por IC es una oportunidad para la optimización de fármacos y demuestra seguridad en la titulación rápida hasta dosis optimizadas, con monitoreo frecuente.

El manejo de las comorbilidades es parte indispensable del tratamiento de ICFEP. La obesidad, la fibrilación auricular, la hipertensión, la enfermedad arterial coronaria, la diabetes, la enfermedad renal crónica y el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño deben ser tratados de acuerdo con las directrices de cada enfermedad. La obesidad y el sedentarismo están fuertemente asociados a un peor pronóstico. La hipertensión descontrolada puede causar descompensación de IC.

Para el manejo de síntomas (especialmente congestión), los diuréticos de asa como la furosemida están indicados.

El estudio STEP-HFpEF evidenció un mejor control de síntomas en pacientes obesos con ICFEP en uso de semaglutida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622681/). Este estudio fue discutido en el tema Semaglutida para Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada , pero aún no ha sido incluido en la directriz americana.