Caso Clínico #14

&lt;h1>Historia Clínica&lt;/h1> <p>Hombre de 32 años busca el servicio de urgencias por cefalea intensa, náuseas y turvación visual desde hace cuatro horas de la admisión. Niega fiebre y trauma craneal. Informa que ha estado presentando desde hace aproximadamente cuatro meses episodios de palpitaciones, calambres recurrentes y sensación de debilidad en miembros inferiores. Es previamente hígido y niega uso de medicaciones. Relata historia familiar de hipertensión (padre y hermanos con diagnóstico entre 20 y 30 años). Niega tabaquismo.</p>

En el examen físico está en estado general regular y con fácies de dolor. Presión arterial (PA) de 228/170 mmHg en el miembro superior derecho y 220x166mmHg en el miembro superior izquierdo (simétrica en miembros superiores), frecuencia cardíaca 107 bpm, IMC 24,5 kg/m2, examen físico cardíaco, respiratorio y abdominal sin alteraciones. Extremidades sin edemas. Fondo de ojo con papiledema bilateral. Las medidas de PA fueron confirmadas en dos otras medidas y el paciente no presentaba diferencia de pulsos entre los miembros.

O primeiro passo no paciente com elevação significativa da PA no pronto socorro é avaliar se há uma emergência hipertensiva (EH). As EH são situações clínicas em que há elevação da acentuada da PA sistólica ≥ 180mmHg e/ou diastólica ≥ 110-120 mmHg com lesão aguda e progressiva de órgãos alvo. As EH mais comuns são edema pulmonar e AVC isquêmico. A maioria dos pacientes com elevação da PA no pronto socorro não tem EH. As principais EH são citadas na tabla 1 .

Tabla 1

Existe un grupo significativo de pacientes con elevación de la PA en el servicio de urgencias que no tiene signos evidentes de lesión orgánica. Estos pacientes pueden relatar algunos síntomas, como cefalea, mareo y dolor torácico atípico. La existencia de causalidad entre HAS y estos síntomas es objeto de controversia en la literatura. Para este grupo de pacientes, existe menor consenso sobre la terminología y el manejo adecuados. En algunas referencias, la ocurrencia de presión arterial elevada, por encima de 180 en la sistólica o 110 a 120 mmHg en la diastólica, sin lesiones orgánicas, se denomina urgencia hipertensiva (UH). Las urgencias hipertensivas son más comunes que las EH (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31693807/). La pseudocrisis hipertensiva también es un escenario en el que hay elevación de la PA sin lesión orgánica, sin embargo, la PA se eleva por un evento emocional, doloroso u otro tipo de malestar. Las estrategias recomendadas para el manejo de estos pacientes carecen de evidencias sólidas.

Las EH y UH son más comunes en pacientes previamente hipertensos que no utilizan adecuadamente medicamentos antihipertensivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31693807/).

No paciente con sospecha de EH, además de la evaluación de signos y síntomas, examen físico y exámenes complementarios para identificar lesión de órgano objetivo, se debe buscar la causa del evento. Información útil incluye la PA habitual del paciente y el uso de medicaciones y sustancias que también puedan elevar la PA. La última directriz brasileña de manejo de hipertensión recomienda una rutina mínima de evaluación que incluye electrocardiograma, radiografía de tórax, marcadores de necrosis miocárdica, hemograma completo, urea, creatinina y potasio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33909761/). Otros exámenes complementarios pueden ser solicitados según los síntomas (tabla 2 ). En ausencia de síntomas de lesión de órgano objetivo, el beneficio de realizar estos exámenes para todos los pacientes es incierto. Estudios retrospectivos muestran que la mayoría de los resultados de laboratorio, en pacientes sin evidencias claras de lesiones de órgano objetivo, son normales o presentan alteraciones crónicas.

Tabla 2

Independientemente del órgano involucrado, en la EH las medidas iniciales incluyen internación en UCI y comienzo de terapia anti-hipertensiva intravenosa (ej: nitroprusiato de sodio). Las demás intervenciones variarán de acuerdo con el sistema/órgano involucrado. Los pacientes con UH deben ser reevaluados en un ambiente tranquilo, en reposo, después del control de los precipitantes. Si persisten valores elevados o síntomas posiblemente atribuibles a la presión arterial, el manejo puede realizarse con medicamentos orales y la prescripción debe ajustarse para control ambulatorio. La UH puede ser tratada ambulatoriamente con retorno temprano en aproximadamente siete días.

En el paciente del caso, las quejas de cefalea intensa, náuseas y turbidez visual, además del hallazgo de papiledema bilateral, sugieren el diagnóstico de encefalopatía hipertensiva. La encefalopatía hipertensiva se caracteriza por signos y síntomas de edema cerebral secundario a la elevación súbita y/o mantenida de la PA, debiendo ser manejada como una EH. Ante esta sospecha, se debe internar al paciente en UCI o mantenerlo en la sala de emergencia para adecuada monitorización e iniciar una medicación antihipertensiva intravenosa. Ya existe evidencia de lesión de órgano blanco (fondo de ojo con papiledema bilateral), pero también correspondería la investigación de otros compromisos. Por eso, para complementar la investigación, deben ser solicitados: ECG, radiografía de tórax, marcadores de necrosis miocárdica, hemograma completo, urea, creatinina, orina 1 y potasio (rutina básica sugerida por la directriz brasileña de hipertensión), además de una imagen del sistema nervioso central (tomografía de cráneo).

Cada emergencia hipertensiva tiene su manejo específico. En la encefalopatía hipertensiva, el objetivo del tratamiento es reducir la PA de forma lenta, ya que reducciones intensas y rápidas pueden provocar hipoperfusión cerebral y pérdida del mecanismo de autorregulación cerebral. En las primeras 24 a 48 h de tratamiento, se pueden añadir antihipertensivos orales para un mejor control de la PA.

La edad y la intensidad de la hipertensión en un paciente previamente hígido sugieren un caso de hipertensión secundaria. Las principales pistas para sospechar de hipertensión secundaria están en tabla 3 .

Tabla 3

Las causas de hipertensión secundaria pueden dividirse en dos grupos: causas no endocrinas y causas endocrinas. Las más prevalentes en cada uno de estos grupos son:

No endócrinas:

• Enfermedad renal crónica
• Hipertensión renovascular
• Síndrome de apneia del sueño

Endócrinas:

• Hiperaldosteronismo primario
• Feocromocitoma y paragangliomas
• Disturbios de la tiroides

Outras causas estão na tabla 4 .

Tabla 4

Después del enfoque inicial de la EH, para investigar la causa secundaria, podrían añadirse:

• Exámenes de laboratorio: sodio, gasometría venosa, dosificación de aldosterona y renina (o actividad plasmática de renina), metanefrinas plasmáticas, función tiroidea (TSH, T4 libre), perfil de calcio;
• Exámenes de imagen: USG de riñones y vías urinarias, polisomnografía.

El paciente fue manejado inicialmente en la sala de emergencia. Tras estabilización, fue encaminado a la enfermería de la clínica médica para investigación de hipertensión secundaria y otras complicaciones de la hipertensión. Se solicitaron exámenes laboratoriales y algunos exámenes de imagen. El paciente negaba el uso de cualquier sustancia que pudiera tener efecto en la presión arterial. En este momento está en uso de: hidralazina 25 mg 3x/día, clonidina 0,2 mg/d, verapamilo 80 mg 12;/12hs, reposición de potasio (KCl - Slow K) 600 mg/d.

Tabla 5

La tomografía de cráneo sin contraste, radiografía de tórax, ecocardiograma transtorácico, electrocardiograma y ultrasonografía con doppler de arterias renales todos no tenían hallazgos relevantes.

La evaluación inicial sugiere diagnóstico de hiperaldosteronismo primario (HAP) debido a la presencia de hipocalemia, renina bloqueada y niveles séricos de aldosterona elevados. El paciente reporta la presencia de calambres, sensación de debilidad en miembros inferiores y palpitaciones, síntomas que podrían ser explicados por la hipocalemia.

El HAP es una de las causas más comunes de hipertensión secundaria, correspondiendo a cerca del 5% de los casos de hipertensión en la atención primaria y al 10% en casos referidos a centros de referencia. En pacientes con hipertensión resistente, la prevalencia puede llegar al 14 a 21% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26934393/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32890264/). A pesar de ser relativamente común, todavía está subdiagnosticada.

El HAP se caracteriza por una producción inapropiada y autónoma de aldosterona, independiente de la sobrecarga de sodio y que no puede ser regulada por los niveles de angiotensina II y de potasio. El exceso de aldosterona lleva a la retención de sodio, supresión de renina, hipertensión, enfermedades cardiovasculares e hipocalemia (en grados variables). La hipocalemia no está siempre presente en el HAP, ocurriendo en alrededor del 9% al 37% de los pacientes (en general, en los casos más graves y crónicos).

La importancia del diagnóstico es el hecho de ser potencialmente curable. Además, niveles crónicamente altos de aldosterona, por sí solos, resultan en mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular para los pacientes con HAP en relación a aquellos portadores de hipertensión esencial con los mismos niveles pressóricos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26934393/).

Los criterios para la investigación de HAP son (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26934393/):

• HAS y hipocalemia espontánea o inducida por diurético.
• HAS e incidentaloma adrenal.
• Presión arterial > 150 x 100 mmHg en 3 medidas en días diferentes.
• HAS resistente.
• HAS controlada con 4 o más fármacos.
• HAS y síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño.
• HAS y historia familiar de HAS o enfermedad cerebrovascular en &lt; 40 años
• Parientes de 1er grado hipertensos de pacientes con HAP

El método más sensible de rastreo de HAP es calcular la relación entre las dosificaciones de aldosterona y renina plasmáticas. La renina puede ser medida de dos formas que resultan en valores diferentes: actividad de renina plasmática y concentración de renina. El rastreo de HAP se considera positivo si:

1. Aldosterona ≥ 10 ng/dL E
2. Razón aldosterona/concentración de renina ≥ 2 o aldosterona/actividad de renina plasmática ≥ 20 a 30 (varía según la referencia)

Los factores siguientes interfieren en los valores de estos exámenes y en la interpretación:

1. Las dosificaciones deben hacerse por la mañana, al menos dos horas después de que el paciente se haya levantado, y 5 a 15 minutos después de que el paciente esté sentado; dieta irrestricta de sal y, de preferencia, con los niveles de K corregidos (> 4,0 mEq/L);
2. Sempre retirar diuréticos, principalmente os antagonistas mineralocorticóides, por pelo menos quatro semanas. Essas drogas podem resultar em valores elevados de renina, aumentando o risco de falso negativo. O rastreio pode ser coletado com outros anti-hipertensivos, mas se o resultado é negativo e o paciente tem um alto nível de suspeição, deve-se repetir o rastreio usando medicações que interferem menos nos níveis de aldosterona e renina (ex: hidralazina, bloqueadores de canais de cálcio não dihidropiridínicos, alfa-bloqueadores e agonistas alfa -2 centrais). O efeito dos anti-hipertensivos nos níveis de aldosterona e renina está disposto na tabla 6 ;
3. Atentar a las unidades utilizadas en la dosificación de aldosterona y renina (o actividad plasmática de renina): ng/dl, mUi/ml y ng/ml/h, respectivamente.

Tabla 6

Após un rastreo positivo, como el del paciente (relación aldosterona/renina de 10,5), el siguiente paso es definir la necesidad de una prueba confirmatoria. El objetivo de estas pruebas es desbloquear la renina (como la prueba de furosemida) o intentar reducir los niveles de aldosterona (como la prueba de infusión salina). Cuando no se logra tal objetivo, se considera la prueba positiva, confirmando el diagnóstico de HAP. Están exentos de la prueba confirmatoria los pacientes que presentan aldosterona ≥ 20 ng/dl, renina suprimida e hipocalemia. No existe evidencia de superioridad de una prueba confirmatoria sobre otra. La elección depende de las características del paciente, costo, rutina del laboratorio y experiencia local (ej: evitar la prueba de infusión salina en pacientes con PA muy descontrolada o ICC y evitar la furosemida, por ejemplo, en pacientes con riesgo de arritmia).

El último paso diagnóstico es la investigación de la causa de la HAP. Las causas más comunes son la presencia de un aldosteronoma (adenomas adrenales secretadores de aldosterona), que corresponden a alrededor del 40% de los casos, y la secreción bilateral de aldosterona (generalmente por hiperplasia), correspondiendo al 60% de los casos. Menos del 1% de los casos son por condiciones genéticas (HAP familiar).

En la investigación es necesario un examen de imagen, como una tomografía de abdomen con protocolo de adrenales, de preferencia con cortes finos. Los aldosteronomas serán tratados con adrenalectomía y la enfermedad bilateral recibirá tratamiento farmacológico.

Para el caso, la solicitud de pruebas confirmatorias no es necesaria, porque el paciente cumple con criterios que lo eximen de estas pruebas (aldosterona ≥ 20 ng/dl, renina suprimida e hipocalemia). Ahora se debe realizar una imagen de abdomen para la elucidación de la causa de la HAP.

En todos los individuos con HAP se debe investigar la cosecreción de cortisol, que ocurre en el 30% de los pacientes. La investigación se realiza con dosificación de cortisol post supresión con 1 mg de dexametasona. Si es positiva, favorece la necesidad de adrenalectomía en los pacientes con enfermedad unilateral. Adicionalmente, indica la administración de hidrocortisona en la inducción anestésica para evitar una crisis de insuficiencia adrenal, ya que la secreción autónoma de cortisol de la adrenal afectada puede estar suprimiendo el funcionamiento de la adrenal contralateral. La cosecreción se considera positiva cuando el cortisol post dexametasona es > 1,8 mcg/dl.

En los exámenes de admisión, el paciente presenta un valor de hemoglobina 16,1 g/dL. En la historia clínica, el paciente negaba tabaquismo. Considerando aún causas de hipertensión secundaria, la posibilidad de síndrome de apnea e hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) se ve favorecida por este hallazgo del hemograma. El SAHOS tiene una alta prevalencia en la población y se estima que en hipertensos resistentes su prevalencia puede llegar hasta el 56% de los pacientes. El SAHOS está incluso comúnmente asociado a HAP, tanto que la ocurrencia de HAS y SAHOS es criterio de rastreo de HAP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26934393/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32890264/). Podrían investigarse en este paciente síntomas de SAHOS, como ronquidos nocturnos, episodios presenciados de apnea del sueño, somnolencia diurna y cefalea matutina, además de utilizar cuestionarios de cribado (Epworth y Stop-Bang) y, si hay alta sospecha, solicitarse polisomnografía.

Considerando la hipótesis de HAP, el equipo responsable del caso solicitó una tomografía de abdomen para el paciente (figura 1 ). El paciente mantenía medidas de PA en la enfermería de alrededor de 150/80 mmHg.

Figura 1

En adrenal derecha, presencia de adenoma midiendo 3,07 cm en su mayor diámetro. En la imagen sin contraste, &lt;10UH.

Fueron convocados los equipos de endocrinología y urología para el seguimiento del caso. Ante la imagen, el equipo de endocrinología añadió a la prescripción del paciente espironolactona 150 mg/día para ayudar en el manejo presórico antes de la cirugía. También solicitaron otros exámenes de laboratorio, entre ellos cortisol post dexametasona. El equipo de Urología programó la cirugía del paciente en tres a cuatro semanas con el plan de realizar adrenalectomía derecha por laparoscopia.

Tabla 7

La presencia de un nódulo en la glándula adrenal no es un hallazgo definitivo de aldosteronoma. La mayoría de los adenomas adrenales son no funcionales. Por lo tanto, la adrenalectomía no debe ser indicada solo por tener un nódulo en la tomografía. Además, la sensibilidad de la tomografía se ve comprometida cuando los nódulos son muy pequeños. Es decir, un aldosteronoma puede pasar desapercibido y el paciente ser diagnosticado con una enfermedad bilateral.

El cateterismo de venas adrenales se considera el mejor examen para la definición de la etiología y el direccionamiento del tratamiento. Su función es verificar si existe lateralización de la producción de aldosterona y, así, indicar adrenalectomía para los casos de hiperproducción unilateral de aldosterona, situación en la que existe posibilidad de cura quirúrgica.

Casos muy sospechosos de adenoma unilateral pueden ser sometidos a cirugía sin la realización del cateterismo. Pela Endocrine Society, todos los siguientes criterios deben estar presentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26934393/):

• Edad menor de 35-40 años
• Hipocalemia espontánea
• Aumento expresivo de aldosterona
• Lesión unilateral de adrenales con características de adenoma
• Adrenal contralateral sin anormalidades.

Estos criterios reducen las posibilidades de que la imagen corresponda a un adenoma no funcional, cuya frecuencia aumenta proporcionalmente con la edad.

La imagen del paciente apunta fuertemente a la hipótesis diagnóstica de un aldosteronoma en la adrenal derecha. La adrenalectomía derecha está bien indicada y la mayor preocupación debe ser la adecuada preparación para la cirugía.

En la preparación preoperatoria de adrenalectomía, se debe objetivar un adecuado control presional, corrección de los niveles de potasio y el desbloqueo de la renina (renina > 10 mUI/mL). Con el fin de prevenir hipoaldosteronismo hiporreninémico en el postoperatorio, estos objetivos idealmente deben ser alcanzados con la utilización de antagonistas mineralocorticoides - espironolactona o eplerenona. Esta es la razón por la cual la cirugía del paciente se programa para cuatro semanas después del alta.

Antes de la cirugía, el paciente debe obligatoriamente tener algunos puntos chequeados: niveles de presión arterial, potasio y renina.

Cuando la etiología del HAP se define como producción bilateral de aldosterona, el tratamiento recomendado es el uso de un esquema antihipertensivo con espironolactona (50 a 400 mg/día). Este tratamiento también puede ser utilizado como alternativa conservadora a la adrenalectomía en pacientes con adenoma productor de aldosterona que rechazan o no tienen condiciones clínicas para operar. Se recomienda iniciar con 50 mg y aumentar en 50 mg cada tres a cuatro semanas. Debido a los posibles efectos secundarios de la espironolactona, se puede recurrir a amilorida y hidroclorotiazida en un intento de reducir sus dosis. En hombres, la mastalgia y ginecomastia pueden ser factores limitantes para la optimización de la dosis. Estos efectos no ocurren con el uso de eplerenona, siendo una buena opción principalmente para pacientes del sexo masculino. Además del control de la presión, el objetivo del tratamiento es normalizar el potasio y mantener los niveles de renina desbloqueados (≥ 10 a 12 uUi/ml o APR > 1ng/ml/h), lo que ha estado asociado a la reducción de la incidencia acumulativa de eventos cardiovasculares.5 ].