Semaglutida para Prevención Cardiovascular Secundaria

La población de pacientes que ya ha tenido un evento cardiovascular incluye a aquellos con infarto, AVC o enfermedad arterial obstructiva periférica (EAOP). En ese grupo también se encuentran pacientes que ya han tenido un ataque isquémico transitorio, que tienen angina estable o claudicación intermitente de causa vascular. Independientemente de comorbilidades u otros factores de riesgo, todas estas personas tienen un riesgo cardiovascular muy alto..

En pacientes que no tuvieron evento, la definición de alto riesgo y muy alto riesgo cardiovascular depende de la probabilidad de que ocurra un evento en los próximos diez años. Para definir alto riesgo, algunas directrices estipulan una probabilidad de más del 20% en los próximos diez años, mientras riesgo intermedio se define por una probabilidad entre 7,5% y 20% [2]. Los dos enlaces siguientes tienen calculadoras para estimar el riesgo: calculadora para estratificación de riesgo cardiovascular SBC e Estimador de riesgo de ASCVD .

A pesar de ciertas limitaciones, algunos aplican las recomendaciones de prevención cardiovascular secundaria a los pacientes que nunca han tenido un evento y que tienen alto riesgo. El argumento es que el alto riesgo facilita reproducir los beneficios encontrados en la prevención secundaria.

La prevención secundaria de eventos cardiovasculares puede dividirse en medidas farmacológicas y modificaciones del estilo de vida.

Entre los cambios en el estilo de vida, se recomienda:

• Cese del tabaquismo.
• Dieta saludable. Una de las dietas con más evidencia de reducción de eventos es la dieta mediterránea.
• Atividad física. Al menos 150 minutos/semana de intensidad moderada o 75 minutos/semana de alta intensidad.
• Limitar el consumo de alcohol.

Entre las estrategias farmacológicas, se deben controlar tres comorbilidades: hipertensión arterial sistémica (HAS), diabetes mellitus (DM) y dislipidemia. Además, todo paciente con enfermedad cardiovascular establecida debe utilizar ácido acetilsalicílico (AAS). En aquellos que no toleran AAS, una opción es el clopidogrel.

La obesidad tiene un impacto indirecto en la incidencia de enfermedades cardiovasculares al aumentar el riesgo de HAS, DM y dislipidemia. Sin embargo, también existe un efecto directo de la obesidad en el aumento del riesgo cardiovascular, independiente de las comorbilidades. Había duda si la semaglutida sería capaz de actuar en esta vía, a pesar de las comorbilidades.

O SELECT fue un ensayo clínico aleatorizado que comparó la semaglutida contra placebo en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares. El estudio fue doble ciego y guiado por eventos . El estudio fue patrocinado por Novo Nordisk, fabricante de la semaglutida.

Los pacientes debían tener más de 45 años, IMC de 27 o más y enfermedad cardiovascular establecida para ser incluidos en el estudio. La enfermedad cardiovascular se definió como infarto previo, AVC o DAOP. Personas con diabetes eran excluidas del estudio. Los pacientes fueron randomizados a semaglutida, con el objetivo de una dosis de 2,4 mg, o placebo. El desenlace primario fue una composición de muerte cardiovascular, infarto no fatal y AVC - eventos considerados como eventos cardiovasculares mayores o MACE .

El estudio incluyó un total de 17.600 pacientes con una edad media de 61 años. La media de IMC fue de 33. Más de 3/4 de los pacientes tuvieron infarto previo y 1/4 tenía insuficiencia cardíaca. La mayoría estaba en uso de estatina (90%) y antiagregante plaquetario (86%). La presión sistólica media al inicio del estudio era de 130 mmHg y el colesterol LDL de 78 mg/dl.

Hubo una diferencia significativa en el desenlace primario favoreciendo al grupo semaglutida.. En un seguimiento medio de 40 meses, la incidencia del desenlace primario en el grupo de semaglutida fue del 6,5% frente al 8,0% en el placebo. Estos resultados resultan en un NNT de 67. Considerando los desenlaces individuales, lo que más influyó la semaglutida fue el infarto no fatal.

Más pacientes del grupo semaglutida suspendieron el fármaco por eventos adversos. (16% vs 8%). Esta diferencia se debió a eventos gastrointestinales. Más pacientes en el grupo semaglutida tuvieron enfermedades biliares, lo que ya había sido percibido en estudios anteriores.

La reducción en la incidencia de MACE comienza antes de una pérdida de peso significativa, sugiriendo un mecanismo más allá de la pérdida de peso.

El estudio es un avance en la prevención secundaria cardiovascular y debe motivar nuevas recomendaciones. A pesar de los buenos resultados, el acceso a la medicación es un limitante significativo. Aún no tenemos la formulación de 2,4 mg en Brasil y el precio de la formulación actual ya no es accesible para la mayoría de la población.

Esta nueva evidencia es bien recibida, sin embargo, no debe desviar el enfoque de hacer lo básico bien hecho. Promover modificaciones en el estilo de vida y controlar la HAS, DM y dislipidemia son pilares de la prevención cardiovascular.