Diretriz de Insuficiencia Pancreática Exócrina
Insuficiencia pancreática exocrina (IPE) puede ocurrir en diversas condiciones además de la pancreatitis crónica. Esta síndrome impacta la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. En noviembre de 2023, la Asociación Americana de Gastroenterología publicó actualizaciones prácticas sobre IPE [1]. Este tema aborda los principales aspectos de diagnóstico, manejo y seguimiento.
Cuando sospechar?
La parte exocrina del páncreas produce enzimas que forman parte del jugo pancreático, capaces de digerir proteínas, grasas, carbohidratos y ácidos nucleicos. La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) se caracteriza por la secreción reducida o inadecuada de jugo pancreático.
La IPE se asocia frecuentemente con enfermedades del páncreas, como pancreatitis crónica y neoplasia pancreática. Enfermedades en otros órganos también pueden causar IPE. La secreción exocrina del páncreas está influenciada por varios factores, incluidos estímulos neuronales y hormonales. Por lo tanto, enfermedades inflamatorias intestinales, úlceras gástricas, resecciones gástricas y diabetes mellitus tipo 2 pueden causar IPE. Otros factores relacionados con el desarrollo de IPE incluyen hemocromatosis, Sjögren, infección por VIH, edad avanzada y tabaquismo. Los principales factores asociados a IPE están descritos en tabla 1 .
Los principales síntomas de EPI son esteatorrea, pérdida de peso y alteraciones bioquímicas derivadas de la mala absorción y mala digestión, principalmente de lípidos y micronutrientes liposolubles. También pueden ocurrir síntomas más inespecíficos de distensión y malestar abdominal, generalmente en la enfermedad inicial o leve. Deficiencias nutricionales y síntomas sistémicos como osteoporosis y sarcopenia pueden estar presentes. A tabla 2 describe los principales síntomas de IPE.
Se debe sospechar de IPE principalmente en pacientes con síntomas intestinales o sistémicos y factores de alto o moderado riesgo.:
- Fatores de alto riesgo: pancreatitis crónica, pancreatitis aguda recurrente, adenocarcinoma pancreático ductal, fibrosis quística y cirugía pancreática previa.
- Fatores de moderado riesgo: enfermedades duodenales (enfermedad celíaca, Crohn), resección intestinal, diabetes de larga data y estados hipersecretores (Zollinger-Ellison).
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¿Cómo investigar?
El diagnóstico de la IPE comienza con la evaluación de síntomas, historial clínico del paciente y comorbilidades asociadas. Pacientes con clínica compatible, signos de mala nutrición, absorción o digestión y comorbilidades fuertemente asociadas a la IPE. no necesitan investigación adicional. O diagrama de flujo 1 muestra el enfoque diagnóstico completo.
Para los demás pacientes, el enfoque diagnóstico se basará en la elastasa fecal (EF1), una prueba indirecta de la secreción pancreática.
La EF1 es un buen marcador de la función exocrina pancreática, ya que mantiene actividad tras el paso intestinal. Este examen refleja el nivel de salida de enzimas pancreáticas, correlacionándose con la secreción de otras enzimas como lipasa, amilasa y tripsina.
Valores de EF1 por debajo de 100 mcg/g son fuertemente indicativos de IPE, mientras que valores entre 100 y 200 mcg/g son indeterminados. Esta prueba es menos sensible para el diagnóstico de formas leves de IPE y debe realizarse en heces sólidas o semi-sólidas, ya que heces líquidas pueden resultar en falsos valores bajos.
En pacientes con síntomas poco específicos, la confirmación diagnóstica con exámenes apropiados es necesaria.. Pacientes con cuadro clínico inespecífico pueden mejorar tras el uso de la terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (TREP) solo por efecto placebo o pueden presentar síntomas debido a otras enfermedades disabsortivas, retrasando el diagnóstico. En síntomas inespecíficos, utilizar la respuesta a TREP como indicativo de IPE es algo poco confiable.
Las pruebas de imagen como tomografía, resonancia y ultrasonido endoscópico son útiles para identificar enfermedades pancreáticas, pero no diagnostican directamente la IPE.
Los tests de grasa fecal están indicados para determinar la presencia de esteatorrea cuando hay duda o para evaluar la respuesta a la TREP. La investigación cuantitativa de grasa en las heces (Sudan o van de Kamer) puede ser positiva en diversas síndromes disabsortivas. Estas pruebas necesitan una dieta dirigida para la recolección y no son específicas para IPE.
¿Cómo tratar?
El tratamiento de IPE consiste en la terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (TREP) y en el ajuste nutricional adecuado.
Reposición enzimática
A TREP utiliza preparaciones enzimáticas derivadas de cerdos, que incluyen una mezcla de amilasas, lipasas y proteasas. Las medicaciones se formulan en microesferas sensibles al pH, protegiendo la lipasa de la desnaturalización por el ácido gástrico y garantizando el paso por el píloro. En el duodeno, el pH más elevado favorece la liberación y activación de las enzimas.
Es importante verificar las especificaciones en el prospecto referentes al tamaño de la medicación y a las modificaciones en el pH de la solución infundida para pacientes que utilizan sonda nasogástrica o nasoenteral.
Las enzimas deben tomarse con las comidas para simular la producción de enzimas posprandial.. El enfoque de la TREP es en la dosificación de lipasa, considerando el contenido lipídico de la comida. La dosis inicial habitual varía entre 40.000 y 50.000 unidades por comida principal y la mitad de esa dosis en refrigerios.
En Brasil, la única medicación con registro activo en la ANVISA es el Creon, en presentaciones de 10.000 y 25.000 unidades de actividad enzimática, que se correlaciona con la cantidad de lipasa.
Dieta y suplementos
Una dieta con contenido moderado a bajo de grasa es recomendada. Se deben evitar dietas excesivamente restrictivas en grasas, ya que son necesarias para la absorción de ácidos grasos y vitaminas liposolubles (A, D, E y K).
Además, se indica el rastreo de deficiencias de vitaminas liposolubles, vitamina B12, folato, magnesio, selenio y hierro en el diagnóstico y anualmente para reposición según necesidad.
¿Cómo realizar el seguimiento?
La respuesta al tratamiento con TREP se evalúa por la reducción de la esteatorrea y la mejora de los síntomas gastrointestinales. También se observa aumento de peso, masa muscular y niveles de vitaminas liposolubles.
La monitorización nutricional puede incluir marcadores séricos de desnutrición (pre-albúmina) y evaluación de sarcopenia, incluso en pacientes obesos. Un método simple para evaluar la función muscular es la prueba “timed-up and go” (vea cómo evaluar en este vea en este video sobre evaluación de movilidad en ancianos ).
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