Anemia Ferropénica

La anemia ferropénica puede resultar en tres tipos de síntomas:

• Síntomas de anemia
• Síntomas de ferropenia
• Síntomas de la etiología de la ferropenia

Los síntomas que más llaman la atención son los de anemia. El cuadro es el habitual de síndrome anémico, con fatiga, astenia y reducción de la productividad.

En pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) la anemia puede precipitar una descompensación del cuadro. La propia deficiencia de hierro, sin anemia, está relacionada con una peor calidad de vida en pacientes con IC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19920054/). Pacientes con enfermedad arterial coronaria pueden presentar angina en el contexto de anemia.

La ferropenia está asociada a alteraciones epiteliales como boca seca, queilitis, glositis atrófica, membranas esofágicas (síndrome de Plummer-Vinson) y alopecia. Trastornos alimentarios son descritos en la ferropenia. Puede ocurrir inclinación a comer materiales que no son alimentos, un síntoma conocido como pica. Ver tabla 1 .

La deficiencia de hierro también está relacionada con el síndrome de las piernas inquietas.. Esta es una síndrome neurológica en la que el paciente tiene necesidad o deseo irresistible de mover las piernas. Esto puede ir acompañado de dolor y existe asociación con trastornos del sueño (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12761367/).

La propia etiología de la ferropenia puede causar síntomas. Esto ocurre en forma de sangrados, exteriorizados comúnmente por el tracto genital o gastrointestinal, o como diarrea por síndromes disabsortivos.

El principal parámetro laboratorial para el diagnóstico de deficiencia de hierro es la ferritina.. Cuanto menor sea la ferritina, mayor será la especificidad para la ferropenia. Sin embargo, valores de corte muy bajos pueden llevar a una pérdida de sensibilidad para el diagnóstico de ferropenia.

Un valor de ferritina por debajo de 30 mg/L es indicado por el PCDT brasileño como deficiencia de hierro (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2023/relatorio-tecnico-pcdt-anemia-por-deficiencia-de-ferro). La directriz de la Asociación Americana de Gastroenterología recomienda un corte de 45 mg/L para el diagnóstico de anemia ferropénica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32810434/). Otras referencias traen valores distintos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34497146/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21561874/).

El índice de saturación de transferrina (IST) por debajo del 20% también indica deficiencia de hierro.. Este es el examen que se debe realizar cuando la ferritina no está disponible o está en valores dudosos. El IST puede obtenerse a través de cálculos utilizando hierro y transferrina. La capacidad total de unión del hierro a la transferrina (TIBC o CTLF) es una medida indirecta de la transferrina y también puede ser utilizada para obtener el valor de IST. La transferrina y el TIBC están elevados en la deficiencia de hierro, sin embargo, se recomienda utilizar el IST por tener valores más establecidos y ser el parámetro utilizado en más estudios. El hierro sérico no debe ser utilizado para evaluar la presencia de ferropenia. Veja a figura 1 con las fórmulas.

El diagnóstico de deficiencia de hierro en pacientes con enfermedades inflamatorias es complicado por la influencia de la inflamación en los marcadores de cinética del hierro.. Por ejemplo, la ferritina es una proteína de fase aguda positiva, mientras que la transferrina es una proteína de fase aguda negativa. Los cortes de ferritina e IST en este contexto no están bien establecidos, pero se debe considerar el diagnóstico de deficiencia de hierro si la ferritina está por debajo de 100 mg/L en combinación con saturación de transferrina por debajo del 20% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34693519/). Evaluar el comportamiento de estos marcadores después de una prueba terapéutica con reposición de hierro también puede ayudar. El receptor soluble de transferrina se eleva en la deficiencia de hierro y tiende a mantenerse normal en los pacientes con anemia inflamatoria. Este examen es menos disponible que la ferritina, pero puede ser útil en casos de duda diagnóstica.

Una transfusión sanguínea puede alterar la cinética del hierro.. Sin embargo, las alteraciones son transitorias y poco capaces de interferir en la interpretación de los exámenes. Un estudio evaluó los exámenes después de 48 a 72 horas de la transfusión y el 97% de los pacientes permanecieron en los niveles de ferropenia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29061498/).

Es posible realizar el diagnóstico a través del mielograma. El hierro medular puede ser cuantificado a través de la coloración del azul de Prússia o coloración de Perls. Este recurso no es comúnmente utilizado ya que los exámenes no invasivos poseen buena exactitud, utilizándose en casos de duda diagnóstica o cuando el mielograma se realiza por otro motivo.

La anemia provocada por la deficiencia de hierro es hipoproliferativa (reticulocitos no elevados) y microcítica en aproximadamente la mitad de los casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33306294/). La anemia microcítica ocurre cuando los glóbulos rojos son más pequeños de lo normal, siendo definida cuando el VCM es menor que 80 fL. Además de la deficiencia de hierro, existen tres otras principales causas de anemia microcítica que entran en el diagnóstico diferencial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25271605/):

• Anemia de la enfermedad inflamatoria
• Anemia sideroblástica
• Talasemia

Otras alteraciones morfológicas de la anemia ferropénica incluyen hipocromía y anisocitosis, además de hallazgos de la microscopía como eliptocitos y células en charuto (vea las alteraciones en la anemia ferropénica aquí ).

Pacientes con enfermedades inflamatorias tienen una reducción en la disponibilidad de hierro para la producción de hematíes. Esto ocurre debido a los altos niveles de hepcidina inducidos por el estado inflamatorio, bloqueando el hierro en las células de almacenamiento. La anemia de la enfermedad inflamatoria puede ser microcítica o normocítica. A diferencia de la anemia ferropénica, los depósitos de hierro están preservados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31532961/). Más detalles en el subtópico "Diagnóstico laboratorial".

La talasemia es una enfermedad genética que lleva a la reducción de la síntesis de las cadenas de globina de la hemoglobina. Posee un espectro de presentación amplio, variando según el subtipo. El diagnóstico se realiza a través de la electroforesis de hemoglobina. Cada subtipo tiene un patrón de electroforesis de hemoglobina diferente. La diferenciación con anemia ferropénica se da por la historia, cinética del hierro y electroforesis de hemoglobina.

Anemia sideroblástica ocurre cuando hay producción ineficaz de la fracción hemo de la hemoglobina. Esto puede ocurrir por etiologías congénitas y adquiridas. Ejemplos de causas adquiridas son mielodisplasia, intoxicación por plomo o arsénico, sobredosis de zinc, deficiencia de cobre, deficiencia de vitamina B6 y trastorno por uso de alcohol. El diagnóstico se realiza a través de la detección de los sideroblastos en anillo en el mielograma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33061728/). Diferente de la anemia ferropénica, aquí el paciente tiene ferritina y saturación de transferrina elevadas.

La anemia ferropénica no es un diagnóstico final. El factor etiológico que causó la disminución de los depósitos de hierro siempre debe ser buscado.. Los mecanismos principales son la reducción de la ingesta de hierro (desnutrición, restricción en la dieta), alteraciones de la absorción (gastrectomía, cirugía bariátrica, enfermedad celíaca) y pérdida sanguínea crónica (sangrado gastrointestinal, dismenorrea). Ve más en la tabla 2 .

La directriz británica y brasileña recomiendan que todo hombre o mujer posmenopáusica se realicen endoscopia y colonoscopia para la búsqueda de neoplasia gastrointestinal (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2023/relatorio-tecnico-pcdt-anemia-por-deficiencia-de-ferro). Por otro lado, la directriz de Estados Unidos recomienda que ambos los exámenes se realicen independientemente de la edad, incluyendo mujeres premenopáusicas en la indicación (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32810434/). La decisión de proceder con estos exámenes en mujeres en la premenopausia puede tomarse basada en la historia familiar, la historia menstrual de la paciente y la respuesta a la terapia.

La menstruación en gran cantidad es la causa más común de anemia ferropénica en la mujer en edad reproductiva.. Esto se define cuando la cantidad de sangrado menstrual es percibida por una mujer como un volumen suficiente para impactar negativamente su calidad de vida física, emocional, social o material (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37538011/). La sospecha puede levantarse si hay presencia de coágulos mayores de 1 cm, cambio de compresa durante la noche o duración mayor de siete días (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15167821/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30429157/).

Las enfermedades gastrointestinales necesitan ser investigadas. La enfermedad celíaca se encuentra en el 3 al 5% de los pacientes con anemia ferropénica en algunas poblaciones, dado que lleva a la directriz británica a recomendar la investigación serológica o endoscópica en todos los pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34497146/).

El principal lugar de absorción del hierro es en el duodeno. Cirugías que modifican esta estructura o el paso de los alimentos por esta porción del intestino pueden causar deficiencia de hierro. La prevalencia de deficiencia de hierro puede encontrarse en hasta el 50% de los pacientes que se han sometido a cirugía bariátrica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18061940/).

La reposición de hierro por vía oral es a través de los sales de hierro (Ver tabla 3 ). La dosis se calcula en base a la cantidad de hierro elemental presente en la composición. Históricamente, la reposición indicada es de 100 a 200 mg de hierro elemental por día.

En pacientes ancianos, trabajos pequeños encontraron que hacer dosis menores alcanzan resultados similares y con menos eventos adversos. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16194646/). Otro trabajo indicó que hacer la reposición en días alternos se asoció a una mejor aceptación por parte de los pacientes, a pesar de una recuperación más lenta de hemoglobina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31811360/).

Los principales eventos adversos relacionados con la reposición de hierro oral son estreñimiento, náuseas y diarrea. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25700159/).

El comprimido debe tomarse entre las comidas. Las comidas que contengan calcio, como los alimentos derivados de la leche, reducen la absorción de hierro. Por el contrario, los alimentos que contengan vitamina C ayudan en la absorción.

El tratamiento debe ser supervisado con la medición de reticulocitos, que se elevan en cuatro a cinco días, y por la hemoglobina, que se eleva entre dos y cuatro semanas. El tratamiento se realiza durante tres a seis meses, con el objetivo de normalizar la ferritina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31808874/).

La reposición intravenosa de hierro puede ser utilizada en las siguientes situaciones:

• No respondedores a la reposición oral por intolerancia gastrointestinal
• Má absorción, enfermedad inflamatoria intestinal o problemas con la vía de administración - por ejemplo, disfagia grave
• Enfermedad renal crónica
• Sangrado persistente, excediendo la capacidad de reposición oral - por ejemplo, sangrado uterino intenso y telangiectasias mucosas
• Estados inflamatorios que interfieren en la homeostasis del hierro

Las principales presentaciones están en tabla 4 . El paciente debe necesitar en promedio de 1000 a 1500 mg de hierro para la reposición de reservas.

Comentamos más sobre cómo reponer hierro intravenoso en Reposición Intravenosa de Hierro .

La anemia por deficiencia de hierro se considera refractaria cuando no hay un aumento de 1 g de hemoglobina después de cuatro a seis semanas de reposición oral de hierro. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24215034/).

La mayoría de los casos se explican por alteraciones gastrointestinales.. Pacientes que se sometieron a gastrectomía o cirugías de bypass gástrico pueden ser refractarios a la reposición oral de hierro. La infección por H. pylori también puede reducir la absorción de hierro y la directriz de los Estados Unidos recomienda la investigación del H. pylori en los casos en que los exámenes endoscópicos no esclarecen la causa de la refractariedad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32810434/). Otra explicación posible es la gastritis atrófica autoinmune y las enfermedades inflamatorias intestinales, que pueden causar anemia ferropénica refractaria, así como otras anemias carenciales como B12 y ácido fólico.

La enfermedad celíaca también puede ser responsable de anemia ferropénica refractaria. Como el espectro de síntomas de la enfermedad celíaca es amplio e inespecífico, la refractariedad al hierro oral puede ser una pista diagnóstica para esta condición (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7732338/).

Una causa más rara de refractariedad es el síndrome genético IRIDA, del inglés Anemia por deficiencia de hierro refractario (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18408718/). Esta enfermedad es causada por la mutación en TMPRSS6. Este gen es responsable de la producción de matriptasa-2 y la mutación puede causar alteración de la función de la hepcidina. Esta condición está presente en menos del 1% de los pacientes con anemia ferropénica.

En la insuficiencia cardíaca, la deficiencia de hierro con o sin anemia está relacionada con una peor calidad de vida. El diagnóstico en este escenario se realiza con ferritina por debajo de 100 μg/L o 100 a 300 μg/L si la saturación de transferrina es menor que 20%. Un metaanálisis presentado en el ESC de 2023 combinando los tres mayores trabajos sobre el tema (AFFIRM-HF), CONFIRM-HF y HEART-FID encontró beneficio en la reducción de hospitalizaciones por eventos cardiovasculares con el uso de hierro intravenoso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37632415/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33197395/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25176939/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37632463/). Puedes ver más sobre hierro en la IC en estos dos temas: Reposición de Hierro en la Insuficiencia Cardíaca e Ferro en la IC .

Pacientes con enfermedad renal crónica pueden presentar anemia por varios motivos diferentes, incluyendo deficiencia de eritropoyetina y deficiencia de hierro. Los valores de ferritina y saturación de transferrina que indican la reposición de hierro son mayores que en la población en general. Pacientes que no están en diálisis pueden comenzar la reposición de hierro cuando la ferritina está por debajo de 100 μg/L y la saturación de transferrina por debajo de 30%. En los pacientes que están realizando diálisis no existe uniformidad en las directrices respecto a cuál es el valor ideal. Veja mais sobre anemia da doença renal crônica no tópico Eritropoyetina .