Caso Clínico #15

El caso clínico a continuación se presenta por partes. En negrita va la descripción del caso; las partes que no están en negrita son los comentarios. Al final encontrarás la resolución y los puntos de aprendizaje resumidos.

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Quiero más muestra gratuita FAQ

Mujer de 82 años busca la sala de urgencias por malestar desde hace cinco días. Estuvo en un viaje internacional a Rumanía durante 18 días y, el último día del viaje, tuvo fiebre con escalofríos sin otros síntomas. Regresa a Brasil y comienza con diarrea sin productos patológicos durante dos días, menos de cinco episodios por día. Mantiene fatiga intensa desde el día de la fiebre. Niega náuseas, vómitos, dolor abdominal, disnea y tos.

Posee dislipidemia, hipotiroidismo y enfermedad por reflujo gastroesofágico. Pasó por implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) en febrero de 2021, evolucionando con bloqueo auriculoventricular total (BAVT) con necesidad de implante de marcapasos. Utiliza dabigatrán, pitavastatina, bisoprolol, levotiroxina y esomeprazol. No tiene alergias, nunca ha sido sometido a cirugías ni ha necesitado hospitalización, excepto por la valvulopatía.

Los signos vitales de esta atención son presión arterial 132/70 mmHg con media de 90 mmHg, frecuencia cardíaca 80 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 16 incursiones por minuto, saturación 95%, temperatura axilar 37,2 ºC y peso de 50 kg. Buen estado general, eupneica, anictérica y normocorada. Orofaringe sin alteraciones. Auscultación cardíaca sin soplos, bulas normofonéticas, rítmicas en dos tiempos. Auscultación respiratoria sin alteraciones. Abdomen con ruidos audibles, plano, flácido, indoloro a la palpación, sin masas o visceromegalias.

Una aproximación posible para la diarrea en la sala de emergencias implica responder a cuatro preguntas:

¿Cuál es la probable etiología?
¿La diarrea es inflamatoria o no?
¿El paciente tiene complicaciones o es vulnerable?
¿Existe algún modificador (viaje, internación, uso reciente de antibiótico)?

La primera pregunta suele ser desconsiderada, asumiendo que todas las diarreas agudas (duración de hasta dos semanas) son por enfermedades infecciosas gastrointestinales. De hecho, la mayoría de las diarreas agudas son por gastroenteritis virales o bacterianas, sin embargo, enfermedades no gastrointestinales y no infecciosas también causan diarreas agudas. Ejemplos:

Enfermedades infecciosas y no gastrointestinales como dengue, neumonía, pielonefritis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32631331/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18203942/). Por más que existan síntomas abdominales, cualquier enfermedad inflamatoria aguda grave debe incluir en el diagnóstico diferencial focos infecciosos fuera del tracto gastrointestinal.
Enfermedades no infecciosas y gastrointestinales como la enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa y colitis microscópica. Deben ser consideradas especialmente cuando la diarrea se prolonga.
Condiciones no infecciosas y no gastrointestinales, como hipertiroidismo y medicamentos.

La presencia de signos inflamatorios como fiebre, sangre en las heces o diarrea en pequeña cantidad con moco interfiere en la conducta. Estos signos sugieren colitis y las directrices indican terapia antimicrobiana empírica en este contexto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27068718/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29053792/).

Las principales complicaciones de la diarrea aguda son hipovolemia, sepsis y complicaciones secundarias al proceso inflamatorio local, como perforación intestinal, abscesos y megacolon. La mayoría de los pacientes con diarrea aguda que están clínicamente bien no necesitan exámenes adicionales de laboratorio o imagen para investigar estas condiciones (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24134171/). Sin embargo, en pacientes vulnerables como inmunosuprimidos, ancianos, personas con múltiples comorbilidades o disfunciones orgánicas crónicas (IC, DRC, cirrosis) es razonable tener un umbral menor para solicitar exámenes complementarios incluso cuando el paciente está bien.

Los modificadores ayudan a considerar agentes específicos e interfieren en la terapia. La internación y el uso reciente de antibióticos hacen que la hipótesis de colitis por Clostridioides difficile una gran preocupación, siendo recomendado solicitar investigación de toxinas y antígeno y considerar terapia empírica. Viajes a países de bajos ingresos aumentan la posibilidad de diarreas bacterianas, que son en la mayoría de las veces autolimitadas. Algunas regiones, en especial el sudeste asiático, tienen niveles elevados de resistencia a quinolonas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30478165/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12479558/).

La paciente del caso debe tener una diarrea aguda de causa infecciosa. La fiebre con escalofríos llama la atención en este grupo de edad, con mayor probabilidad de una causa bacteriana grave que explique los síntomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10913413/). Mientras que los síndromes virales indiferenciados pueden explicar la mayoría de las enfermedades febril en adultos jóvenes, esta explicación es mucho menos probable en ancianos - menos del 5% de los casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6707408/).

Apesar de estar clinicamente bem, a paciente é vulnerável por conta da idade e comorbidades, sendo necessário avaliar função renal e eletrólitos. Apesar da diarreia no retorno da viagem, a Rumanía no tiene un evento epidemiológico de relevancia en este momento., excepto por sarampión. Sería interesante saber si otras personas que estaban viajando también presentaron síntomas y si compartieron comidas o exposiciones. El manejo volumétrico es delicado debido a las comorbilidades cardiovasculares y al peso reducido. La paciente puede ser hidratada por vía oral. Si se opta por hidratación intravenosa, se deben hacer pequeñas alícuotas intercaladas con reevaluaciones.

Aún en la sala de emergencias, se administraron 500 mL de ringer lactato, dipirona y ondansetrona. Los exámenes de laboratorio evidenciaron: proteína C reactiva (PCR) 193 mg/L, creatinina 1,09, hemoglobina 15,1 g/dL, leucocitos 10.400 con diferencial normal, plaquetas 138.000.

Considerando la fatiga intensa y la ausencia de signos de hipovolemia, se buscaron causas extraintestinales para el cuadro. Se solicitó un examen de orina que no mostró alteraciones, sin embargo, la radiografía de tórax mostraba posible opacidad en la base derecha. Preguntada nuevamente sobre síntomas respiratorios, negó tos, pero relató fatiga intensa. Se inició ceftriaxona y azitromicina y se optó por hospitalización para tratamiento e investigación.

Tomografía de tórax realizada en la internación con engrosamiento difuso de las paredes bronquiales, asociado a discretos focos de llenado luminal por secreción. No se caracterizaron claras consolidaciones alveolares. Investigación de Sars-Cov-2 e influenza negativas. Exámenes en el tercer día de internación con leucocitos de 13.100, plaquetas 198.000, PCR 71. Se mantuvo afebril, sin diarrea y en buen estado durante la internación. Se decidió por alta hospitalaria y conclusión de antibioticoterapia con cefuroxima.

La internación está justificada por el cuadro inflamatorio exuberante en una paciente vulnerable, con la plaquetopenia pudiendo ser un signo inicial de disfunción orgánica. A pesar de que la neumonía es un foco razonable para este cuadro en el servicio de urgencias, la tomografía no mostró consolidaciones u opacidades, descartando esta hipótesis. La broncopatía inflamatoria observada puede ser una consecuencia de una infección viral, sin embargo, la búsqueda de Sars-CoV-2 e influenza fue negativa. La diarrea no recurrió, pudiendo representar el foco primario que fue tratado o un síntoma accesorio de un cuadro extraintestinal como ya se discutió anteriormente.

Hubo buena evolución, con reducción de parámetros inflamatorios y ausencia de nuevos síntomas. Por ser una paciente vulnerable con un cuadro inflamatorio de etiología no esclarecida, es interesante una reevaluación precoz.

Diez días después del alta, la paciente regresa a la sala de urgencias con retorno de la queja de diarrea y prostración. Niega fiebre, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Concluyó el uso de cefuroxima hace cinco días. Informa que estuvo bien durante cuatro días en casa, con retorno de un cuadro similar al de la internación. Relata tres episodios por día de evacuaciones inicialmente pastosas y ahora líquidas, sin productos patológicos.

Los signos vitales son presión arterial 128/66 mmHg con media de 80 mmHg, frecuencia cardíaca 77 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 18 incursiones por minuto, saturación 98%, temperatura axilar 36,9 ºC. El examen físico no revela cambios en relación con las primeras evaluaciones, con examen abdominal completamente normal.

Exámenes de laboratorio revelan: PCR 138, creatinina 0,98, hemoglobina 15 g/dL, leucocitos de 14.250, plaquetas 199.000. Optado por alta con nitazoxanida y metronidazol y pesquisa molecular de patógenos en las heces y pesquisa de toxinas A y B y antígeno GDH para C. difficile. Orientado a regresar en 48 horas para reevaluación.

Existen dos líneas para explicar esta evolución. La primera es que la paciente tiene la misma enfermedad desde el inicio. La segunda es que son dos cuadros distintos, con los síntomas recientes siendo algo probablemente secundario a la internación hospitalaria.

Siguiendo la primera línea, es posible que la enfermedad haya sido parcialmente tratada, ya que hubo respuesta, pero no resuelta completamente. La respuesta a los antibióticos sugiere una causa bacteriana, sin embargo, el retorno del cuadro no es habitual para una gastroenteritis bacteriana. Esto sugiere alguna complicación local, lo que sería inesperado ya que la paciente tiene ausencia de dolor abdominal en la historia y examen físico, o que la diarrea es un síntoma accesorio de un foco fuera del tracto gastrointestinal. La fatiga persistente con PCR elevado en la ausencia completa de dolor abdominal sugiere esta posibilidad.

Diarreas que duran más de dos semanas, pero menos de un mes, se denominan diarreas persistentes. En las diarreas persistentes, la probabilidad de encontrar un patógeno en la investigación de las heces es mayor que en las diarreas agudas, debiendo considerarse la investigación microbiológica en este contexto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27068718/). Existe una mayor probabilidad de infección por Giardia, Cryptosporidium e Entamoeba en las diarreas persistentes, siendo esta microbiología la que probablemente guió la terapia empírica con nitazoxanida y metronidazol.

Considerando la posibilidad de que sean dos enfermedades distintas, este segundo cuadro es una sospecha de colitis por C. difficile, una vez que es una diarrea tras la internación y el uso de antibióticos. Una pista de laboratorio es la presencia de leucocitosis, que puede alcanzar valores llamativos. Tratar empíricamente con metronidazol mientras la investigación de toxinas y antígeno están pendientes es una conducta aceptable.

La investigación molecular de patógenos en las heces es un método que se ha vuelto más disponible. Este examen puede detectar material genético de diversos agentes y el resultado está disponible en horas. Sin embargo, siendo una investigación molecular, el examen puede detectar el material de uno o más patógenos sin representar gérmenes viables que causen infección (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26311866/).

La paciente regresa en 48 horas según lo acordado. Los síntomas persisten, con aumento del número de evacuaciones a diez al día, líquidas, sin moco ni sangre. Niega demás síntomas. El panel molecular de patógenos en las heces (MicroGenDX Gastrointestinal qPCR Panel®) no detectó microorganismos. Los signos vitales se mantenían dentro de la normalidad. El examen físico sigue siendo similar al inicio.

Realizada tomografía de abdomen evidenciando signos de oclusión/trombosis de la porción distal de sub-rama de la arteria esplénica, con signos de isquemia del aspecto posterior del parénquima, afectando alrededor del 40% del bazo (figura 1 ). Asas intestinales con calibres preservados y paredes de grosor normal, ausencia de linfonodomegalias y colecciones. Sin más hallazgos.

Colectadas cultivos e iniciado piperacilina/tazobactam y vancomicina. Optado por internación hospitalaria.

El hallazgo tomográfico cambia la dirección del caso. Complicaciones vasculares, como flebites esplácnicas, pueden ocurrir después de una gastroenteritis y haber sido parcialmente tratadas durante la primera internación (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20689494/). Sin embargo, el hallazgo es de una oclusión arterial, lo que sugiere embolización.

La paciente tuvo fiebre y mantiene un estado inflamatorio sin causa clara, tiene factores de riesgo para endocarditis (válvula protésica y marcapasos intravenoso) y una embolización arterial sin explicación. Esto es motivo suficiente para considerar la endocarditis infecciosa como una hipótesis que debe ser descartada en este momento (tabla 1 ). Se deben realizar hemocultivos y ecocardiograma. Inicialmente, se puede hacer un ecocardiograma transtorácico, pero un transesofágico tiene mayor sensibilidad para detectar vegetaciones y complicaciones.

Situaciones para considerar la investigación de posible endocarditis infecciosa

La decisión de iniciar terapia empírica debe ser individualizada y siempre debe ocurrir después de la recolección de cultivos. Pacientes estables con presentación subaguda pueden esperar los resultados de los cultivos sin antibióticos. La elección del antibiótico es similar a endocarditis de válvula nativa, ya que la paciente posee una válvula protésica con más de 12 meses de implantación. Una opción es asociar ampicilina y ceftriaxona según la directriz de 2023 de la sociedad europea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/).

Ver el desenlace del caso

Dos pares de hemocultivos resultaron en el crecimiento de Enterococcus faecalis sensible a ampicilina y a todos los demás antibióticos probados. Hemocultivos subsecuentes no revelaron crecimiento de microorganismos.

Realizado ecocardiograma transtorácico que no evidenció imágenes sugestivas de vegetaciones. Ecocardiograma transesofágico realizado dos días después evidenció, en endoprótesis valvular aórtica, masa adherida a la cara ventricular del folículo relacionado con el seno de Valsalva derecho, con componente móvil midiendo 8x6 mm, pudiendo corresponder a vegetación.

La antibioticoterapia fue modificada a ceftriaxona y ampicilina que se administraron durante 14 días. La paciente se mantuvo clínicamente bien, los parámetros inflamatorios mejoraron y un nuevo ecocardiograma transesofágico no encontró la vegetación mostrada anteriormente, mostrando buena función valvular y sin complicaciones.

Recibió el alta para la conclusión de la antibioticoterapia oral en casa con amoxicilina y moxifloxacino por cuatro semanas más. Evolucionó sin intercorrencias, volviendo a sus actividades habituales.

Los hallazgos ecocardiográficos y microbiológicos confirman el diagnóstico de endocarditis infecciosa. E. faecalis es considerado un microorganismo típico por la actualización de los criterios de Duke, independientemente de ser adquirido en la comunidad o en el hospital o de la existencia de un foco primario. Para un comparativo entre los criterios de endocarditis de 2015 y la actualización de 2023, consulta este link . Para más sobre la actualización, vea este tópico .

La bacteria puede haber ganado el torrente sanguíneo durante la fiebre del inicio del cuadro, posteriormente alojándose en la válvula protésica. La primera internación trató parcialmente el cuadro, ya que se utilizó ceftriaxona, generando una mejora transitoria. La predominancia de diarrea complicó el diagnóstico, siendo este un síntoma raramente dominante en las endocarditis. A pesar de eso, existen relatos de endocarditis por E. faecalis se manifestando como diarrea (https://www.omicsonline.org/open-access/infective-endocarditis-in-a-patient-presenting-with-diarrhea-and-a-history-of-ozakis-procedure-a-case-report-120401.html).

Datos recientes muestran algunas particularidades de la endocarditis infecciosa en pacientes con TAVI (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37470442/). En este estudio, los pacientes tuvieron:

Mediana de edad de 82 años
Mediana de tiempo entre la implantación de la TAVI y la ocurrencia de endocarditis de 461 días
Mortalidad a cinco años del 75%

Streptococcus spp. fue el germen más prevalente (30% de los casos), sin embargo la incidencia de Enterococcus spp. es desproporcionadamente mayor que en otros grupos (27% de los casos), un hallazgo ya descrito anteriormente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31951610/).

Enterococos son cocos gram positivos de origen intestinal. Estos gérmenes pueden causar infección urinaria, bacteriemia, endocarditis y meningitis. La mayoría de los Enterococcus faecalis son sensibles a la ampicilina, mientras que los Enterococcus faecium pueden demostrar resistencia a ampicilina y vancomicina. La sigla VRE significa enterococos resistentes a la vancomicina o enterococo resistente a vancomicina.

A terapia para infecciones graves por enterococos, incluida la endocarditis, tradicionalmente involucraba el uso simultáneo de ampicilina y gentamicina debido a su acción sinérgica. Este sinergismo no ocurre de manera tan consistente con amicacina, debiendo ser evitada como sustituta de la gentamicina. Estudios recientes encontraron que, para endocarditis por E. faecalis, el sinergismo de ampicilina con ceftriaxona es igualmente eficaz al sinergismo con gentamicina, además de ser menos nefrotóxico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23392394/). Así, asociar ampicilina y ceftriaxona es una opción de tratamiento para endocarditis por E. faecalis según las directrices, sin embargo no se recomienda para E. faecium.

La conclusión de la terapia de endocarditis por vía oral es una posibilidad en algunos casos, una conducta respaldada por el estudio POET (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30152252/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35139280/). Las condiciones necesarias para considerar terapia oral son todas las siguientes:

Agente etiológico ser S. aureus, estreptococo, estafilococo coagulasa negativa o E. faecalis
Infección controlada: sin fiebre por más de dos días, PCR menor que 25% del valor más alto o menor que 20 mg/L y leucocitos menores que 15.000
Tratamiento adecuado: haber recibido antibióticos intravenosos adecuados durante al menos 10 días y, si se necesitó cirugía, al menos siete días después de la cirugía.
Ecocardiograma transesofágico descartando complicaciones con necesidad quirúrgica

El paciente debe recibir reevaluaciones frecuentes y realizar un nuevo ecocardiograma transesofágico uno a tres días antes de completar la terapia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33332150/).

¡No te vayas sin saber!

Algunos puntos de aprendizaje sobre el caso que no puedes olvidar:

La abordaje de diarrea en la sala de emergencias puede estructurarse en cuatro preguntas: ¿cuál es la causa? ¿existen signos inflamatorios? ¿existen complicaciones o vulnerabilidad a complicaciones? ¿existen modificadores?
Diarrea puede ser un síntoma de infecciones fuera del tracto gastrointestinal y esta posibilidad debe ser considerada especialmente cuando existen signos inflamatorios y la evolución es desfavorable.
Los criterios de Duke no necesitan ser memorizados y pueden ser consultados siempre que sea necesario. La parte más difícil del diagnóstico es pensar en endocarditis antes de que ocurran complicaciones y el cuadro se vuelva más claro. Embolias inexplicadas asociadas a un cuadro inflamatorio siempre deben levantar la sospecha de endocarditis.
Enterococos son cocos gram positivos que causan infección urinaria, bacteriemia, endocarditis y meningitis. Son agentes prevalentes en endocarditis de endoprótesis aórticas implantadas de manera percutánea (TAVI). En endocarditis causadas por E. faecalis, el tratamiento puede realizarse con el sinergismo de ampicilina y ceftriaxona.
La terapia para endocarditis puede ser concluida por vía oral en algunos casos.