Cuando Transfundir Concentrado de Hematíes

Se creía que mantener la hemoglobina por encima de 10 g/dL podría ser beneficioso para el paciente crítico, con el objetivo de optimizar la entrega periférica de oxígeno. Sin embargo, el organismo es capaz de optimizar la entrega y la extracción de oxígeno incluso con caídas más significativas de la hemoglobina, lo que pone en duda la necesidad de transfusiones con metas más liberales.

El estudio TRICC de 1999 puso esta cuestión a prueba (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9971864/). Se randomizaron 834 pacientes críticos para el grupo restrictivo (transfusión si hemoglobina < 7 g/dL con meta de 7 a 9) versus grupo liberal (transfusión si hemoglobina < 10 g/dL con meta entre 10 y 12).

A pesar de ser interrumpido prematuramente, no hubo diferencia de mortalidad a los 30 días entre los dos grupos.. De los desenlaces secundarios, el grupo liberal presentó un mayor riesgo de edema agudo pulmonar, una complicación sabidamente asociada a las transfusiones.

Otros grupos de pacientes fueron estudiados, con los resultados en general reforzando la seguridad de los umbrales restrictivos. En el estudio TRISS, se randomizaron pacientes sépticos para meta restrictiva (umbral de 7 g/dL) y liberal (umbral de 9 g/dL), también sin diferencia de mortalidad o riesgo isquémico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25270275/). Ya en el estudio TRICS-III, con pacientes que se sometieron a cirugía cardíaca, el umbral restrictivo (hemoglobina < 7,5 g/dL) no fue inferior al umbral liberal (hemoglobina < 9,5 g/dL) para el desenlace compuesto de muerte, IAM, AVC y lesión renal con necesidad de diálisis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29130845/).

Además del uso ponderado de hemotransfusión en pacientes críticos, los esfuerzos también deben dirigirse a la reducción de extracciones de sangre innecesarias, causa común de la caída gradual del hematocrito en la UCI. Este fenómeno es conocido coloquialmente como "vampirismo médico" (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17002795/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24138554/).

Las evidencias actuales son discrepantes con respecto a la meta para transfusión en pacientes con síndrome coronaria aguda. Por un lado, una meta liberal puede optimizar la oferta de oxígeno y reducir el riesgo de un nuevo infarto; por otro, puede aumentar el riesgo de eventos adversos como sobrecarga volémica y trombosis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33560322/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23708168/).

El estudio MINT randomizó pacientes con infarto agudo de miocardio con y sin elevación del ST y anemia con hemoglobina < 10 g/dL para recibir una estrategia de transfusión restrictiva versus liberal. En la estrategia restrictiva, se recomendaba fuertemente la transfusión con Hb < 7 g/dL, pero también se permitía transfundir si Hb < 8 g/dL o en casos de angina refractaria. En la estrategia liberal, los pacientes recibieron un concentrado de hematíes tras la randomización y la meta de Hb se mantenía por encima de 10 g/dL hasta el alta o 30 días después de la randomización. En pacientes con claros signos de congestión, la transfusión podría ser retrasada en ambos grupos. El desenlace primario fue un compuesto de infarto y muerte por cualquier causa en 30 días.

Se randomizaron 3.504 pacientes, de los cuales un tercio presentaba infarto previo y aproximadamente el 37% tenía fracción de eyección menor que 45%.

A pesar de una tendencia de beneficio, la estrategia liberal no fue superior a la estrategia restrictiva con respecto al desenlace primario (14,5% vs. 16,9%; RR 1,15; IC 95% 0,99-1,34; p=0,07). No hubo diferencia en la ocurrencia de insuficiencia cardíaca, pero hubo más casos de sobrecarga volumétrica en el grupo liberal.

O estudio resultó en un NNT de 62 para mortalidad con esta tendencia de beneficio, a costa de una utilización 3,5 veces mayor de unidades de hematíes en el grupo liberal. Aún no está clara la meta de hemoglobina más adecuada para pacientes con infarto, debiéndose considerar variables como congestión pulmonar, angina refractaria y uso de recursos del sistema para una meta individualizada.