Antibióticos Inhalatorios

El uso de tobramicina inhalatoria es recomendado para pacientes con fibrosis quística con persistencia de Pseudomonas aeruginosa en cultivos de esputo. La terapia está asociada a la mejora de la calidad de vida y la función pulmonar en pacientes con enfermedad moderada o grave. En pacientes con enfermedad leve, está asociada a la disminución de exacerbaciones (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23540878/).

En pacientes con bronquiectasias por causas diferentes de fibrosis quística, la directriz británica de 2010 sugiere considerar el uso en aquellos con tres o más exacerbaciones que necesiten antibióticos y que también estén crónicamente colonizados por Pseudomonas aeruginosa. Para pacientes con menos de tres exacerbaciones, la terapia puede ser considerada dependiendo de la morbilidad de las exacerbaciones (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20627931/).

Em pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica (PAV), la directriz de Infectious Disease Society of America (IDSA) recomienda el uso de antibiótico inhalatorio en infecciones por gram-negativos sensibles solo a amicacina y/o polimixina. Esta recomendación se basa en estudios que demostraron una mayor curación clínica, pero no disminución de mortalidad con el uso [5 ].

El AMIKINHAL es un estudio multicéntrico, doble ciego y aleatorizado que evaluó el uso de amicacina inhalatoria para la prevención de PAV. Se incluyeron 847 pacientes críticos que pasaron al menos 72 horas en ventilación mecánica. El desenlace primario fue el primer episodio de PAV en los primeros 28 días del seguimiento. Los pacientes del grupo intervención recibieron 20 mg/kg de amicacina (polvo de amicacina libre de sulfito), a través de un nebulizador de malla vibratoria, durante tres días consecutivos. El grupo control recibió inhalación placebo también durante tres días. En caso de extubación, el tratamiento se suspendía.

Hubo una diferencia significativa entre los grupos, con ventaja para la intervención.. Después de 28 días, el 15% de los pacientes en el grupo de intervención presentaron un episodio de PAV, mientras que en el grupo control este número fue del 22%. Considerando solo episodios de PAV por gram-negativos sensibles a la amicacina, el grupo de intervención presentó una incidencia del 7%, en comparación con el 14% en el grupo control. No hubo diferencia en el tiempo de ventilación mecánica y mortalidad.

Efectos adversos graves respiratorios ocurrieron en siete pacientes del grupo amicacina y en cuatro pacientes del grupo placebo. Entre los pacientes que no presentaban disfunción renal en el momento de la randomización, el 4% desarrolló lesión renal aguda en el grupo amicacina y el 8% en el grupo control.

A pesar del desenlace positivo, existen algunas interrogantes sobre los resultados:

• No existe padrón oro para el diagnóstico de PAV. Utilizar el criterio microbiológico puede resultar en sobrediagnóstico, caracterizando como PAV algunos pacientes que son solo colonizados. En esta línea, el antibiótico inhalatorio podría reducir la colonización, sin tratar PAV de hecho.
• No hubo cambio en el tiempo de ventilación mecánica, poniendo en duda el beneficio clínico de la intervención.
• La introducción de esta práctica requiere una estructura que incluye nebulizadores, formulación para inhalación de antibióticos y capacitación del equipo.
• Existe riesgo de aumento de resistencia en gram-negativos con exposición repetida a amicacina.

A pesar del desenlace positivo en este trabajo, se necesitan más estudios para confirmar el beneficio y que la intervención sea incorporada en la práctica clínica.