Tratamiento de Angina Estable

Existe incertidumbre sobre la mejor opción medicamentosa en pacientes refractarios o en aquellos con contraindicación o intolerancia a los betabloqueantes, BCCs y nitratos.

La trimetazidina fue estudiada en 2020 en el trabajo ATPCI en pacientes que presentaban angina después de angioplastia coronaria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32877651/). El estudio no mostró beneficio en la reducción del dolor. Esto puso en duda su efecto sobre la angina.

A diretriz da American Heart Association recomienda la ranolazina, un inhibidor selectivo de la corriente de entrada tardía de sodio. Este medicamento tiene evidencia de reducción de episodios de angina y está aprobado para este uso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14734593/).

La directriz europea establece como terapias posibles la ivabradina, trimetazidina y alopurinol (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504439/). La ivabradina está indicada principalmente para pacientes que no alcanzan la frecuencia cardíaca objetivo con betabloqueadores. El alopurinol tiene estudios que sugieren algún beneficio en episodios de angina, sin embargo, se necesitan más trabajos para encontrar el papel de este medicamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27916655/).

Además de los medicamentos antianginosos, el paciente con coronariopatía crónica también debe recibir terapia antitrombótica y estatina. Veja más en la revisión sobre la directriz de enfermedad coronaria crónica de 2023 .

Los tres principales estudios que evaluaron el papel de la angioplastia en el paciente con angina estable son COURAGE, ISCHEMIA y ORBITA-1.

El estudio COURAGE fue publicado en 2007 e incluyó 2287 pacientes con angina estable y estenosis superior al 70% en alguna coronaria a cineangiocoronariografía (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17387127/). Este trabajo comparó la realización de angioplastia versus terapia medicamentosa y no encontró diferencia en muerte o eventos cardiovasculares. Los pacientes randomizados para cateterismo presentaron menores tasas de angina después del procedimiento.

El ISCHEMIA fue publicado en 2020 randomizando a 5179 pacientes para el enfoque invasivo (angioplastia o revascularización quirúrgica) o tratamiento clínico exclusivo de la enfermedad coronaria crónica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32227755/). Se excluyeron pacientes con estenosis de tronco coronario a la angiotomografía. Los demás criterios de inclusión eran similares a los del COURAGE. El ISCHEMIA tampoco demostró diferencia en mortalidad o incidencia de eventos cardiovasculares entre realizar angioplastia o mantener terapia medicamentosa exclusiva. Al igual que en el COURAGE, los pacientes que se sometieron a angioplastia presentaron tasas más bajas de angina después del procedimiento.

Una de las dudas generadas por estos estudios es si el cateterismo puede haber reducido la angina por un efecto placebo, no necesariamente por el efecto de la angioplastia. El ORBITA-1, publicado en 2017, randomizó a 200 pacientes con estenosis coronaria superior al 70% para el procedimiento de cateterismo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29103656/). Solo el grupo de intervención realizaba la angioplastia, mientras que el grupo de control realizaba un procedimiento placebo, sin intervención coronaria. Ambos los grupos recibieron terapia antianginosa optimizada. No hubo diferencia en el desenlace primario entre los grupos, habiéndose evaluado el tiempo de ejercicio hasta angina.

Después del ORBITA-1, quedaba la duda de si los medicamentos antianginosos, utilizados por ambos los grupos, podrían haber minimizado el beneficio de la angioplastia en el grupo de intervención. En este contexto se ideó el ORBITA-2, sin medicamentos antianginosos.

El ORBITA-2 es un ensayo clínico randomizado que evaluó si la angioplastia coronaria reduce síntomas en pacientes con angina estable que no estaban en uso de terapia antianginosa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38015442/). El grupo placebo realizaba cateterismo, pero no realizaba la angioplastia. Se proporcionaban auriculares para que el paciente no escuchara nada que pudiera perjudicar el enmascaramiento.

Los pacientes permanecían al menos dos semanas sin ninguna terapia antianginosa, para confirmar la presencia de síntomas antes de la randomización. Medicamentos para la insuficiencia cardíaca que presentan beneficio en mortalidad, como los betabloqueadores, se mantenían. Todos los pacientes realizaron pruebas para la documentación de isquemia.

El desenlace primario fue la reducción de angina, evaluado a través de una puntuación que iba de 0 a 79 puntos. La puntuación tiene en cuenta el número de episodios de angina por día, la necesidad de medicamentos para el control de síntomas y eventos clínicos.

Con 301 pacientes randomizados, el trabajo siguió a los participantes durante 12 semanas después de la randomización. El grupo intervención tuvo tasas menores de angina que el grupo control - media de puntuación de angina en el grupo intervención de 2,9 vs 5,6 en el control.. Este grupo también tuvo mejores puntuaciones de calidad de vida y de tiempo de ejercicio. La media de frecuencia diaria de angina fue 0,3 en la intervención y 0,7 en el control. Algunos pacientes mantuvieron angina post angioplastia, que podría atribuirse a otros mecanismos, como enfermedad microvascular.

El tiempo de seguimiento de los pacientes puede considerarse corto para evaluar eventos adversos, especialmente relacionados con la doble antiagregación plaquetaria indicada a los pacientes sometidos a angioplastia.

A pesar de los resultados del ORBITA-2, la indicación de la angioplastia en la enfermedad coronaria crónica parece restringida al manejo de los síntomas.. Otros estudios no demostraron beneficios en mortalidad o incidencia de eventos cardiovasculares con la intervención.

El ORBITA-2 puede fundamentar la decisión por la angioplastia en pacientes que tienen contraindicaciones a los medicamentos antianginosos o que prefieren realizar el procedimiento en decisión compartida.