Diagnóstico de Infección por Clostridioides difficile
A infecção pelo Clostridioides difficile (ICD, previamente llamado de Clostridium difficile) es un problema cada vez más común. En septiembre de 2023 se publicó en el JAMA el trabajo Algoritmos de Pruebas Multietapa para Infección por Clostridioides difficile, parte de la serie JAMA Interpretación de Pruebas Diagnósticas [1]. Este tema revisa el diagnóstico de esta enfermedad.
¿Qué es la infección por Clostridioides difficile (ICD)?
O C. difficile es un bacilo anaerobio grampositivo que se prolifera en el tracto intestinal humano cuando hay un desequilibrio de la flora intestinal. Esto ocurre habitualmente como una consecuencia del uso de antibióticos. La colonización - presencia asintomática del organismo en el intestino - ocurre en hasta el 21% de los pacientes hospitalizados [2]. Fuera del intestino, el bacilo permanece en su forma de espora y sobrevive fuera del colon, resistiendo al calor [3,4].
Para prevenir nuevas infecciones se debe realizar la precaución de contacto en pacientes infectados. En caso de brotes, preferir la higienización con agua y jabón por la mayor eficacia de eliminar los esporos [2,4,5].
Dentro del intestino, la forma vegetativa del bacilo produce las toxinas A y B, causantes de la diarrea de la ICD. Las heces suelen estar blandas con más de tres evacuaciones en un día, a veces con sangre y moco. Síntomas que pueden aparecer en el proceso infeccioso son fiebre, hiporexia y dolor en el abdomen inferior [2].
Sinais de gravedad son la presencia de leucocitosis mayor que 15.000 células/microL o creatinina sérica mayor que 1,5 mg/dL [6]. La presentación más grave es la colitis fulminante. A pesar de ser rara (menos del 5% de los casos), tiene alta mortalidad (35-50%) y se caracteriza por la presencia de íleo paralítico, megacolon e inestabilidad hemodinámica [5].
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Fatores predisponentes a la ICD
El factor de riesgo clásico es la exposición a los antibióticos. La clindamicina fue el antibiótico con mayor riesgo de colitis pseudomembranosa en un estudio de caso control con alrededor de 160 mil casos. [7]. Otros antibióticos asociados son las cefalosporinas de 3ª y 4ª generación, los carbapenémicos y las fluoroquinolonas [5,7].
Colonización por C. difficile también es un factor de riesgo para ICD, así como una infección previa. La recurrencia puede ocurrir en hasta el 25% de los pacientes y se define por el resurgimiento de los síntomas y una prueba positiva de 2 a 8 semanas después de un episodio de ICD confirmado y tratado adecuadamente [8].
Más del 80% de los casos de ICD tienen exposición previa a los cuidados de salud y a la hospitalización, pero existen casos sin esos factores. Otro factor que aumenta el riesgo son las enfermedades crónicas, en especial la enfermedad inflamatoria intestinal, hepatopatía, nefropatía y cáncer [5].
Un grupo especial de pacientes con mayor incidencia de ICD son los trasplantados de órganos sólidos. Nesses pacientes, a pesquisa do C. difficile debe realizarse en el contexto de diarrea independientemente del uso previo de antibióticos y de hospitalización. La prevalencia llega a ser cinco veces mayor en relación a la población general [9,10]. Los trasplantados de células hematopoyéticas también tienen una mayor prevalencia de ICD, con una incidencia hasta nueve veces mayor que la población general.
Testes diagnósticos para ICD
Los tests diagnósticos para infección por C. difficile podrán ser organizados por sus sensibilidades y especificidades. La PCR y el antígeno glutamato deshidrogenasa (GDH) tienen alta sensibilidad y demuestran la presencia del C. difficile, sin diferenciar infección de colonización. La PCR identifica solo cepas toxigénicas, teniendo así más especificidad que el antígeno GDH. Las toxinas A y B marcan la infección activa y tienen alta especificidad, pero menor sensibilidad (tabla 2 ). Pacientes asintomáticos no deben ser sometidos a pruebas por la posibilidad de estar colonizados, lo que resultaría en tratamientos innecesarios.
El artículo del JAMA discute sobre la estrategia de múltiples etapas para diagnóstico de ICD, que implica una prueba de cribado seguida de una prueba de confirmación. Las pruebas de cribado inicial deben tener alta sensibilidad y alto valor predictivo negativo para excluir la infección en caso de que el resultado sea negativo. Tanto GDH como PCR pueden ser utilizados como pruebas iniciales, pero el GDH es más disponible y tiene un costo menor. Cuando la prueba de cribado es positiva, la certeza del diagnóstico de infección activa debe hacerse mediante la prueba específica de detección de las toxinas A y B [2,8]. Esta estrategia es recomendada por las directrices americanas de 2018 y europeas de 2016 [5,11]. Una adaptación de los algoritmos propuestos está en diagrama de flujo 1 .
Con el uso de esta estrategia, hay tres escenarios posibles:
- Prueba de tamizaje (GDH o PCR) negativa: excluye ICD
- Prueba de tamizaje (GDH o PCR) y prueba de confirmación (toxina A y B) positivas: confirma ICD
- Teste de triagem (GDH o PCR) positivo y teste de confirmación (toxina A y B) negativo: resultado indeterminado
La interpretación del tercer escenario es diferente dependiendo de la prueba utilizada inicialmente.
Resultado indeterminado con prueba de tamizaje GDH: en este escenario el paciente puede tener ICD y la producción de toxina estar por debajo del nivel de detección de la prueba de toxinas o la prueba identificó colonización por Clostridiodes y la diarrea tiene otra causa. El PCR, cuando está disponible, puede ayudar en estos casos. Si el PCR es negativo, se excluye ICD, indicando una probable colonización por cepa no toxigénica. Si el PCR es positivo, esto puede indicar ICD o colonización por cepa toxigénica. En este caso, la decisión de tratamiento debe ser individualizada, considerando la probabilidad y los riesgos de la infección.
Resultado indeterminado con prueba de tamizaje PCR: como se describió anteriormente, este resultado puede indicar ICD o colonización por cepa toxigénica. Existe la posibilidad de realizar un cultivo específico para Clostridiodes, pero su disponibilidad es baja. La decisión de tratamiento es individualizada y el tratamiento debe ser considerado dependiendo de la sospecha clínica.
Por último, en casos seleccionados, la colonoscopia puede ser realizada para identificar la presencia de colitis pseudomembranosa.
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