Criterios de Beers de 2023 y Prescripción Segura en Ancianos

La prescripción en ancianos tiene desafíos como la multimorbilidad y la polifarmacia, además de características fisiológicas del envejecimiento que aumentan el riesgo de eventos adversos. A American Geriatrics Society publicó en 2023 una actualización de los criterios de Beers, un documento que ayuda a identificar medicamentos potencialmente inapropiados en ancianos [1]. Esta edición de la guía revisa la publicación y conceptos sobre prescripción segura en esa población.

Particularidades de la prescripción en ancianos

Alteraciones propias del envejecimiento pueden modificar la absorción, metabolización y eliminación de medicamentos [2-4]. Entre estas modificaciones, se destacan:

Mayor proporción de tejido adiposo, alterando el volumen de distribución de medicamentos
Reducción de albúmina plasmática, alterando la velocidad de distribución de los medicamentos
Reducción del débito cardíaco y perfusión renal y hepática, disminuyendo la capacidad de metabolización y excreción de medicamentos

Además de estas alteraciones, los pacientes ancianos tienen una mayor prevalencia de enfermedades crónicas, que pueden coexistir. Las comorbilidades impactan en los procesos ya mencionados y a menudo requieren tratamientos farmacológicos a largo plazo, resultando en polifarmacia [5].

La polifarmacia se caracteriza por el uso crónico de cinco o más clases de medicamentos. [6]. Esta situación aumenta la sobrecarga del cuidado, los gastos en salud y el riesgo de interacciones medicamentosas. También está relacionada con un mayor riesgo de caídas, hospitalizaciones y deterioro funcional y cognitivo [6,7].

En algunos escenarios, la polifarmacia está justificada por la complejidad del cuidado y de las comorbilidades en tratamiento [5]. Es el caso de individuos con enfermedades crónicas como enfermedad coronaria aterosclerótica, enfermedad de Parkinson y diabetes.

Por otro lado, algunas veces la polifarmacia puede ser evitada, como en prescripción en cascada. Esta situación se define por la introducción de una intervención (farmacológica o no) para el control de un efecto adverso de otro medicamento ya utilizado previamente. A figura 1 describe algunos ejemplos de prescripción en cascada.

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¿Cómo garantizar una prescripción racional en ancianos?

La análisis de la prescripción debe contener tres etapas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25798731/):

Identificación de todos los medicamentos en uso y sus respectivas indicaciónes
Identificación de vulnerabilidades del paciente - declive cognitivo, bajo soporte social y polifarmacia
Identificación de los riesgos relacionados con los fármacos

Los objetivos de los medicamentos de uso crónico pueden clasificarse en: control de síntomas, reducción de mortalidad o prevención de desenlaces (como trombosis, eventos cardiovasculares y readmisiones hospitalarias).

Para la prevención de desenlaces, muchos medicamentos pueden tardar en causar el efecto benéfico - un concepto conocido como "tiempo para beneficio" (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23749475/). Es el caso del uso de bisfosfonatos en la osteoporosis, cuando el beneficio en la reducción de fracturas se evidencia después de aproximadamente un año de uso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26884390/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34807231/). En pacientes con expectativa de sobrevida corta, los medicamentos con tiempo para beneficio prolongado deben ser reevaluados, ya que pueden agregar efectos secundarios sin generar los beneficios deseados.

La identificación de riesgos asociados a los fármacos exige conocimiento sobre los eventos adversos de cada uno de ellos. Algunas listas ayudan a reconocer medicamentos inapropiados en ancianos. Son ejemplos:

Criterios de Beers: evalúan medicamentos inapropiados para ancianos, en Estados Unidos
STOPP/START y Euro-FORTA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37256475/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29335932/): evalúan la seguridad del uso de medicamentos, clasificando entre aquellos que deben ser mantenidos o evitados. Ambos fueron diseñados para países europeos.

Actualización de los criterios de Beers y desprescripción

Los criterios de Beers se publican desde 1991, con actualizaciones periódicas. El documento de 2023 lista medicamentos inapropiados, interacciones que merecen atención y cuidados con pacientes con disfunción renal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37139824/). Los puntos principales se destacan a continuación.

Benzodiazepínicos e drogas con acción anticolinérgica deben ser evitados por el riesgo de delirium y empeoramiento cognitivo. La asociación de estos fármacos con opioides e gabapentinoides también debe ser evitada, por el aumento del riesgo de caídas y fracturas.

Medicamentos con efecto en la hemostasia merecen atención por el riesgo de sangrado. El documento de 2023 trae una novedad sobre la elección de anticoagulantes para fibrilación auricular no valvular y para tromboembolismo venoso. En estas situaciones, los Los anticoagulantes orales directos deben ser preferidos en relación a la warfarina.. Entre ellos, la apixabana y edoxabana parecen ser más seguras.

El uso de aspirina como profilaxis primaria de eventos cardiovasculares también se discute en la publicación. Su prescripción debe evitarse en este contexto, conforme abordamos en el tema sobre Aspirina y Prevención de Eventos Cardiovasculares .

Otras novedades incluyen:

Evitar el uso de terapia sistémica con estrógenos aislados, especialmente iniciados después de los 60 años, por el riesgo de cáncer (mama y endometrio), eventos tromboembólicos y AVC.
Evitar sulfonilureas como primera opción o segunda opción, por el riesgo de hipoglucemias y eventos cardiovasculares.

Una metaanálisis revisó estudios sobre prescripciones inapropiadas en ancianos, en un escenario ambulatorio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37531105/). La prevalencia de uso de medicamentos inapropiados fue del 36%, según los criterios de Beers y STOPP/START. Las benzodiazepinas fueron la clase más comúnmente utilizada. Otros ejemplos están descritos en tabla 1 .

[tabela id=594 index=2]

Una vez identificado un medicamento inapropiado, el paciente debe ser informado sobre los riesgos del uso. En muchas situaciones, está indicada la desprescripción. La desprescripción es un proceso gradual de reducción de dosis o interrupción del uso de un medicamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30479739/).

La decisión sobre la desprescripción debe ser compartida. Algunas clases de medicamentos tienen particularidades para la descontinuación, para evitar la recurrencia de síntomas, abstinencia o síndrome de retirada. La desprescripción de benzodiazepinas e inhibidores de bomba de protones ya ha sido discutida en la Guía. Una iniciativa canadiense organiza algunos modelos de desprescripción medicamentosa, que pueden ser accedidos en directrices y algoritmos de desprescripción .

El proceso de desprescripción es una oportunidad para intensificar las terapias no farmacológicas para enfermedades crónicas y reevaluar el estilo de vida del paciente.