Investigación de Nódulo Tiroideo - Directriz Europea de 2023
Cerca del 60% de la población adulta tiene uno o más nódulos de tiroides. En octubre de 2023, la Asociación Europea de Tiroides publicó una directriz sobre la investigación y manejo de los nódulos de tiroides [1]. Este tema resume la información principal de la publicación.
Avaliação inicial de los nódulos de la tiroides
Todos los pacientes con sospecha o confirmación de nódulo tiroideo deben ser evaluados con anamnese e histórico familiar, examen físico, dosificación de TSH y ultrasonido de tiroides (USG). La anamnesis en relación con los síntomas de nódulo puede ser estructurada con la herramienta ThyPRO-39 BR, validada para el portugués de Brasil [2] (vea el aplicativo ThyPRO-39BR ).
La dosificación de TSH ayuda en la determinación de exámenes adicionales y debe realizarse en todos los pacientes. En aquellos con TSH normal o elevada, el siguiente paso es la estratificación del nódulo por ultrasonido de tiroides. El USG evalúa características de malignidad o benignidad y la necesidad de punción por aguja fina (PAF).
Já em pacientes com TSH baixo, a cintilografia (usualmente com 99 mTc) deve ser realizada para diferenciar nódulos hipocaptantes de hipercaptantes. Nódulos hipercaptantes raramente estão relacionados à malignidade e normalmente não necessitam de investigação adicional com punção por agulha fina (PAF). Nódulos hipocaptantes ou indeterminados devem seguir avaliação com USG de tireoide para avaliar a necessidade de PAF. O diagrama de flujo 1 resume la aproximación secuencial de los exámenes.
La indicación de cintilografía también depende de la prevalencia de deficiencia de yodo en la población - esta información puede ser consultada en este mapa sobre nutrición y yodo mundial . En regiones con deficiencia de yodo, incluso los pacientes con TSH normal tienen indicación de cintilografía., debido al aumento de la prevalencia de nódulos autónomos funcionales con TSH en estas regiones.
Además de la indicación en nódulos con TSH baja, en regiones con yodo suficiente, como en Brasil, la cintilografía también puede ser útil en las siguientes situaciones:
- Bocio multinodular - para diferenciar nódulos hipofuncionantes (indicación de PAF) de hiperfuncionantes (sin indicación de PAF);
- Nódulos hiperfuncionantes e hipofuncionantes benignos - para determinar la indicación de radioiodoterapia, como alternativa terapéutica a la cirugía;
- PAF con citología indeterminada - para ayudar a descartar neoplasia, ya que la cintilografía tiene alto valor predictivo negativo para malignidad.
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¿Cuándo solicitar y cómo interpretar el ultrasonido de tiroides?
El ultrasonido de tiroides debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de nódulo o cuando se ha encontrado un nódulo incidentalmente durante otros exámenes de imagen. El ultrasonido clasifica el riesgo de malignidad de acuerdo con la escala TIRADS. (Sistema de Datos de Imágenes y Reportes de Tiroides) y define la necesidad de PAF. A tabla 1 trae la versión europea de la clasificación (EU-TIRADS).
El TIRADS fue desarrollado para detectar carcinomas papilares y posee buena sensibilidad para esta función. Aunque el puntaje se propone estimar el riesgo de cualquier neoplasia de la tiroides, la sensibilidad es menor para la variante folicular del carcinoma papilar y para el carcinoma folicular de la tiroides. La precisión en identificar carcinoma medular de la tiroides es discutible.
Pacientes con nódulo y historial familiar de neoplasia medular o neoplasia endocrina múltiple 2 (NEM-2) tienen alta probabilidad de carcinoma medular de tiroides. En estos casos, la directriz indica la dosificación de calcitonina . Valores superiores a 30 pg/mL en mujeres y superiores a 34 pg/mL en hombres están asociados a neoplasia. El uso de calcitonina para el rastreo de cáncer medular de tiroides es un tema de debate y la directriz recomienda la dosificación en otras dos situaciones:
- Nódulos de tiroides con indicación quirúrgica o de procedimientos mínimamente invasivos;
- Nódulos con citología indeterminada o hallazgos sospechosos en la USG.
Sinais sugestivos de extensión extra tiroidea, como abultamiento o ruptura capsular por el nódulo tiroideo, indican PAF independiente del puntaje TIRADS. Estos hallazgos son altamente sugestivos de malignidad.
<p>¿Punción por aguja fina y biopsia - cuándo solicitar y cómo interpretar?</p>
La PAF se indica en base al puntaje EU-TIRADS (tabla 1 ) y otros factores de riesgo (tabla 2 ). Nódulos hiperfuncionantes no deben ser puncionados, a menos que altamente sugestivos de malignidad.
La PAF utiliza una aguja fina para recolectar células del nódulo - como se demuestra en el video sobre PAF . Las células estudiadas por la PAF están dispersas, sin preservación de la arquitectura tisular, siendo un examen que analiza la citología del nódulo. Por otro lado, la biopsia analiza una muestra mayor con preservación de la arquitectura tisular, ofreciendo detalles sobre la histología y patología de la lesión. En relación con la investigación de nódulo de tiroides, no hubo diferencia en el rendimiento diagnóstico entre PAF y biopsia, siendo la PAF menos invasiva y más barata (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30558872/).
La muestra recogida por PAF se clasifica según el sistema Bethesda (tabla 3 ), estratificando los hallazgos en riesgo de malignidad e indicación de cirugía.
En algunos casos, la PAF debe ser repetida. Las principales indicaciones de nuevo examen incluyen:
- Primera muestra no diagnóstica;
- Citología Bethesda III;
- Discrepancia de riesgo entre EU-TIRADS y clasificación citológica (Bethesda).
A pesar de que la PAF es suficiente para la mayoría de los casos, la biopsia puede ser considerada en las siguientes situaciones:
- Muestra repetida con PAF inadecuada;
- Amostra repetida con Bethesda III;
- Cuando la muestra ayuda en el diagnóstico prequirúrgico: sospecha de nódulo poco diferenciado o indiferenciado, linfoma de tiroides o metástasis de tiroides.
¿Cuándo realizar seguimiento clínico y cuándo indicar cirugía?
El seguimiento clínico sin intervención terapéutica se indica dependiendo de la clasificación de EU-TIRADS y Bethesda (en los nódulos que han sido puncionados)tabla 1 e tabla 3 ). Se recomienda el monitoreo de cuatro características:
- Síntomas en la modificación de la voz o presión local;
- Presencia de ganglios linfáticos cervicales laterales palpables;
- Tamaño del nódulo, para evaluar un crecimiento del 20% en dos dimensiones o del 50% en volumen;
- Cambio de las características ultrasonográficas que alteren la estratificación de riesgo de neoplasia.
Para los pacientes con indicación de intervención, existen tres opciones: radioiodoterapia, procedimientos mínimamente invasivos, o cirugía.
La radioiodoterapia está indicada para tratar nódulos hiperfuncionantes.. Otra indicación son nódulos sintomáticos benignos en pacientes con alto riesgo quirúrgico, independientemente de que sean hiperfuncionantes. La mayoría de los pacientes no desarrolla hipotiroidismo después de las sesiones y el volumen tiroideo puede reducirse en un 30 a 50% en un año.
Los procedimientos mínimamente invasivos son opciones para nódulos tiroideos que causan presión local o preocupaciones estéticas.. Los procedimientos se realizan de manera ambulatoria e incluyen inyecciones directas de etanol, aplicación de láser, radiofrecuencia, microondas o ultrasonido de alta intensidad focalizado.
La cirugía está indicada principalmente en los siguientes escenarios:
- Nódulos con alta sospecha o confirmación de malignidad, según Bethesda V y VI;
- Nódulos con citología indeterminada (Bethesda III y IV) que no son adecuados para seguimiento clínico, debido al tamaño, sospecha de malignidad en la USG o sintomáticos;
- Nódulos con clasificación citológica (Bethesda) benigna y/o bajo riesgo en ultrasonido que se vuelven sintomáticos a lo largo del tiempo;
- Nódulos sintomáticos, como alternativa a procedimientos mínimamente invasivos o radioiodoterapia.
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