Finerenona en la Nefropatía Diabética

Los mineralocorticoides forman parte del grupo de las hormonas esteroides, junto con los glucocorticoides y las hormonas sexuales. Cada hormona esteroide tiene una mayor afinidad por su propio receptor, sin embargo, aún así pueden unirse a otros receptores esteroides (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23824829/).

La espironolactona, un antagonista mineralocorticoide (AM), fue desarrollada en la década de 60 a partir de la progesterona, en un intento de explorar el efecto diurético de los mineralocorticoides. En los años siguientes, ensayos clínicos demostraron la utilidad del fármaco en algunos escenarios:

• Reducción de mortalidad en insuficiencia cardíaca (IC) de fracción de eyección reducida (estudio RALES) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10471456/)
• Reducción de hospitalización en IC de fracción de eyección preservada (estudio TOPCAT) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24716680/)
• Hipertensión arterial resistente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29133354/)
• Hiperaldosteronismo primario (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26934393/)
• Ascitis en cirrosis hepática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29653741/)
• Acné vulgar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28472793/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32078195/) - vea más en el tema Tratamiento del Acné y Uso de Espironolactona
• Alopécia androgenética femenina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15787815/)
• Sinais e sintomas de hiperandrogenismo indesejados (geralmente em mulheres ou personas transsexuales) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29522147/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28945902/).

Algunos efectos adversos de los AM quedaron evidentes desde los primeros estudios, como hiperpotasemia y acciones antiandrogénicas - ginecomastia dolorosa, disfunción eréctil y reducción de libido. Para disminuir los efectos adversos, se han desarrollado otros AM (tabla 1 ). Hoy, esta clase puede dividirse en dos subgrupos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23824829/):

• AM esteroides: representados por espironolactona (Aldactone®) y eplerenona (Inspra®).
• AM no esteroides: representados por finerenona (Firialta®) y esaxerenona (indisponible en Brasil)

A eplerenona es un AM esteroidal de segunda generación. Su unión con el receptor es menos potente y más selectiva en comparación con la espironolactona, resultando en acciones antihipertensivas y antiandrogénicas menores (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23824829/). Los ensayos clínicos EPHESUS y EMPHASIS demostraron que la eplerenona también es capaz de mejorar resultados en IC de fracción de eyección reducida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12668699/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21073363/). La principal aplicación de este fármaco es como alternativa a la espironolactona en pacientes con efectos antiandrogénicos limitantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23824829/).

Estudios preclínicos señalaron que la activación de los receptores mineralocorticoides puede aumentar la inflamación y la fibrosis tisular, incluso en los riñones (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33099609/). Siguiendo estos hallazgos, se llevaron a cabo estudios evaluando el impacto de los AM en la reducción de desenlaces renales. Las investigaciones mostraron que los AM son capaces de reducir la proteinuria y la presión arterial, pero el uso en la DRC estaba limitado por hipercalemia frecuente y disminución de la TFGe. Esto desalentó la realización de ensayos clínicos evaluando el papel de la espironolactona y la eplerenona de la DRC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33264825/). El interés en el estudio de la finerenona surge en este contexto, por ser un AM más selectivo, con menor potencial de hipercalemia.

Los principales estudios que evaluaron la finerenona fueron el FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD y FIDELITY (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33264825/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34449181/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35023547/). Los tres trabajos evaluaron una población de pacientes con diabetes tipo 2 y DRC.. A tabla 2 presenta los hallazgos más relevantes de estos estudios.

Los estudios indican que la finerenona tiene efectividad en retardar la progresión de la disfunción renal en pacientes con diabetes tipo 2. Sin embargo, los resultados parecen ser modestos y el beneficio cardiovascular es más cuestionable. Por eso, la finerenona debe ser considerada como una terapia adyuvante. Esta indicación ya está respaldada por las directrices de American Diabetes Association de 2024 y del KDIGO de 2022 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38078586/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36272764/).

Los pacientes con indicación de finerenona deben cumplir todos los criterios a continuación (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36272764/):

• Diabetes mellitus tipo 2
• Enfermedad renal crónica con albuminuria
• TFGe > 25 mL/min/1.73 m²
• Potasio < 4,8 mmol/L
• En uso de dosis optimizadas de inhibidor de la ECA (iECA)/bloqueador del receptor de angiotensina (BRA) e inhibidor de la SGLT2 (iSGLT2)

Los principales efectos adversos que deben ser monitoreados son hipercalemia, hiponatremia e hipotensión.

La finerenona está disponible en Brasil en comprimidos de 10 o 20 mg, costando en febrero de 2024 alrededor de R$180 a R$200 por mes (vea la dosificación y ajustes en tabla 3 e tabla 4 ).

Hay ensayos clínicos en curso para analizar otras aplicaciones de la finerenona, como en la retinopatía diabética, en asociación con iSGLT2, en DRC no diabética y en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.