Diretriz de Disección de Arterias Cervicales 2024 AHA/ASA

Diversas condiciones son factores de riesgo o predisponentes para la disección de arterias cervicales, como se expone en tabla 2 . La mayoría de las disecciones involucra algún trauma, ya sea intenso o leve, como mover el cuello para desviar de un objeto o revisar el asiento trasero del coche. Preguntar activamente sobre traumas craniocervicales, posiciones no habituales como hiperextensión o flexión del cuello o manipulación cervical, puede ayudar en la sospecha.

La mayoría de los pacientes tiene síntomas inespecíficos que preceden la ocurrencia de AVC.. Hasta el 65% de los pacientes pueden presentar dolor facial, cefalea frontotemporal y síndrome de Horner (en la disección carotídea) o dolor cervical y occipital (en la disección vertebral) antes de la ocurrencia del AVC. Sin embargo, solo alrededor del 3% de los pacientes buscan atención médica antes de la ocurrencia de isquemia cerebral.

La arteria más afectada por disecciones es la artéria carótida interna (ACI) en su porción cervical. El principal mecanismo de AVC en la disección es la embolia arterio-arterial.. Esto ocurre por la formación de trombos en el falso lumen, que luego son embolizados y pueden ocluir vasos tras la disección (vea figura 1 ).

A pesar de haber sospecha por la historia, la imagen es la principal herramienta diagnóstica. El examen más utilizado es la angiotomografía de arterias cervicales e intracraneales.

Los principales hallazgos de imagen están relacionados con la formación de un falso lúmen de la arteria afectada. Es posible ver la formación de un flap intimal (desplazamiento de la capa íntima del vaso hacia el lúmen) e interrupción del vaso con un aspecto de “llama de vela”, por la oclusión progresiva del lúmen verdadero de la arteria (vea figura 2 e figura 3 ). En el corte axial, la separación de la íntima se ve como un engrosamiento en forma de creciente.

La oclusión cardioembólica de vasos calibrosos (carótida interna intracraneal, parte proximal de la cerebral media y basilar) puede formar una imagen de pseudo-oclusión de la carótida interna extracraneal o de las vertebrales con aspecto en "llama de vela", similar al de disecciones. Esto ocurre por obstrucción al flujo de contraste. La interpretación de estos casos debe ser cuidadosa, intentando diferenciar una disección que llevó a embolización arterio-arterial distal de un cardioembolismo que ocasionó imagen de llama de vela proximal a la obstrucción.

Hay herramientas adicionales en la evaluación por resonancia magnética. Estudios de pared de vasos pueden ser realizados, con el fin de identificar trombos o hemorragia en la pared de las arterias en las secuencias ponderadas en T1 y estudios dedicados como el pared del vaso (veja figura 4 ).

El tratamiento agudo es el mismo que el de otras causas de AVC isquémico. El paciente debe recibir los tratamientos de reperfusión aguda a los que sea candidato. Las indicaciones de trombólisis pueden verse en este vídeo . Las indicaciones de trombectomía fueron comentadas Parece que você enviou apenas a letra "n". Por favor, forneça o texto completo que você gostaria que eu traduzisse. o tópico AVC Isquêmico Maligno .

Como en todo AVC, se debe establecer un plan de prevención secundaria de acuerdo con el mecanismo del evento. En la disección de arterias cervicales, el mecanismo involucrado en el 85% de los casos es la embolia arterio-arterial, en que se forma un trombo en el sitio de disección para luego embolizar y ocluir un vaso más distal. Existe duda sobre cuál estrategia de profilaxis secundaria es la más benéfica: antiagregación o anticoagulación?

Varios trabajos han sido diseñados para responder a esta cuestión, entre ellos el CADISS, TREAT-CAD y el más reciente STOP-CAD, publicado en febrero de 2024. Una sugerencia de tratamiento está ejemplificada en diagrama de flujo 1 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30801621/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765420/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38335240/). Los estudios contenían fallas metodológicas importantes, principalmente la heterogeneidad del grupo antiagregación en el CADISS. Todos fallaron en demostrar no inferioridad de la antiagregación en relación con la anticoagulación, pero se delimitó un poco mejor qué perfil de paciente se beneficia más de cada estrategia.

Cerca del 30% de los pacientes con oclusión completa en el primer momento presentaron recanalización con un tiempo medio de cuatro meses. Después de seis meses del diagnóstico, no hay relación entre la enfermedad arterial residual y el riesgo de recurrencia de AVC. La recurrencia de disección es un evento raro, ocurriendo en el 3,3% en el seguimiento de tres años.