Rastreo y Diagnóstico de Carcinoma Hepatocelular…

El carcinoma hepatocelular es el cáncer hepático primario más prevalente y tiene una alta mortalidad cuando se diagnostica tardíamente. Los resultados de un estudio sobre el impacto del rastreo de esta condición en pacientes de riesgo, publicados en abril de 2024 en el Journal of the American Medical Association, motivaron la revisión sobre el tema [1].

Cáncer hepático y factores de riesgo

Las lesiones hepáticas neoplásicas pueden dividirse en primarias o secundarias/metastásicas. El carcinoma hepatocelular (CHC) es el cáncer hepático primario más prevalente. Colangiocarcinoma es el segundo más común, responsable de hasta el 15% de los cánceres hepáticos primarios. Ya las lesiones metastásicas son frecuentemente derivadas de neoplasias de intestino grueso o recto.

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de CHC son la cirrosis e la infección crónica por el virus de la hepatitis B, incluso en ausencia de cirrosis.

Muchos pacientes no desarrollan síntomas específicos del CHC. Cuando ocurren, las manifestaciones clínicas pueden dividirse en [2]:

Descompensación de cirrosis - ascitis, encefalopatía, acentuación de ictericia, empeoramiento de la hipertensión portal. Estos pacientes tienen poca tolerancia a la infiltración tumoral, descompensándose con facilidad.
Relacionadas al acometimiento local - ictericia obstructiva, ruptura tumoral complicada con sangrado cavitario, absceso hepático
Síndromes paraneoplásicas - hipoglucemia, hipercalcemia, alteraciones dermatológicas (dermatomiositis, pénfigo foliáceo, signo de Leser-Trélat).

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Rastreo de carcinoma hepatocelular

El CHC es una causa frecuente de muerte en los pacientes con el diagnóstico. El pronóstico está relacionado con el estadiaje tumoral y la elegibilidad para terapia curativa. Los pacientes con diagnóstico en fases tempranas tienen tasas de supervivencia a cinco años de hasta el 70% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12394217/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31485568/). El rastreo de CHC parece estar relacionado con una mayor posibilidad de terapias curativas y aumento de sobrevida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38683607/).

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Las sociedades no son consensuales respecto a la población ideal a ser rastreada y la forma de rastreo. A cirrosis es el principal factor de riesgo para CHC e la mayoría de las directrices recomienda el rastreo para estos pacientes. La infección crónica por el virus de la hepatitis B debe ser evaluada junto con otros parámetros para definir la necesidad de rastreo para CHC. Una estrategia recomendada es el uso de la herramienta PAGE-B , que estima el riesgo de CHC en pacientes infectados. A tabla 1 detalla las indicaciones de las sociedades americana y europea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37199193/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29628281/)

La ultrasonografía (USG) hepática es el examen de elección para el rastreo de CHC. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29628281/). Pacientes con lesiones benignas o sin lesiones pueden repetir el rastreo con intervalos de seis meses. En casos de dificultad técnica para la realización de la USG, se puede realizar una tomografía computarizada (TC) de abdomen.

La dosificación de alfa-fetoproteína sérica tiene un papel controvertido en el rastreo de CHC. Nunca debe ser utilizada aisladamente para esta finalidad. Cuando se utiliza junto con la USG, aumenta las tasas de detección de CHC en alrededor del 10% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37199193/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29628281/).

Diagnóstico

Generalmente, el examen de imagen puede diagnosticar el CHC y no hay necesidad de biopsia. La elección del método de imagen puede ser definida por la disponibilidad del examen y la presencia de contraindicaciones.

La TC es poco sensible para tumores menores de 2 cm. Sin embargo, tiene un valor predictivo positivo de hasta el 92% para la identificación de tumores ≥ 2 cm cuando se utiliza en pacientes candidatos a trasplante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20920597/).

La resonancia magnética (RM) con contraste también puede ser utilizada para el diagnóstico de CHC. Algunos estudios indican que parece ser más precisa que la TC para determinar el diagnóstico de CHC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30655882/). El gadolinio es bastante disponible, pero debe usarse con precaución en pacientes con disfunción renal y aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min. Otro contraste utilizado es el gadoxetato (primovist®), excretado por la bilis. No debe usarse en pacientes con niveles de bilirrubina superiores a 3 mg/dl (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26830614/).

La USG con contraste (usualmente microburbujas) está reservada para pacientes con nódulos previamente visualizados en el examen sin contraste y puede caracterizar mejor las lesiones. Es bien tolerada y con pocas contraindicaciones. Sin embargo, cuando existe la sospecha de CHC, debe ser seguida de un examen más específico, como TC o RM.

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Los hallazgos de los exámenes de imagen (TC, RM o USG con contraste) se clasifican según el sistema LI-RADS (tabla 2 ). A partir de la clasificación, el diagnóstico de CHC puede ser confirmado, o pueden ser necesarias pruebas adicionales (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32063008/).

Las lesiones en pacientes de alto riesgo para CHC clasificadas como LI-RADS 5 deben ser evaluadas en cuanto a la presencia de tres características: washout central; mayor definición de la cápsula del tumor al contraste y aumento de tamaño igual o superior al 50% en seis meses. El diagnóstico de CHC puede ser confirmado en pacientes con LI-RADS 5 y alto riesgo para CHC sin necesidad de biopsia en las siguientes situaciones (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34783596/):

Tumores con ≥ 2 cm y al menos una de las características
Tumores con ≥ 1 cm y < 2 cm, con aumento de tamaño ≥ 50% en seis meses
Tumores con ≥ 1 cm y < 2 cm, con washout central

La biopsia hepática se reserva para casos de incertidumbre diagnóstica o cuando determina un cambio en la conducta. Algunas situaciones en las que se realiza la biopsia incluyen (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34783596/):

Indicación de terapia locorregional (como ablación) o trasplante hepático
Sospecha de otro tumor hepático (primario, como el colangiocarcinoma, o metastásico)
Ausencia de cirrosis

Consideraciones sobre el tratamiento

Existen muchas opciones de tratamiento en el CHC. Las terapias curativas incluyen la resección tumoral y el trasplante hepático. Otras posibilidades como terapias sistémicas (terapia molecular, inmunoterapia o quimioterapia) y locorregionales (ablación, embolización o quimioterapia transcatéter) pueden ser ofrecidas para el control del tumor y de los síntomas.

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La elección de la terapia depende de la disponibilidad, posibilidad de cura, gravedad del tumor y de las comorbilidades del paciente. Existen algoritmos que ayudan en la toma de decisiones, como el propuesto por la BCLC (diagrama de flujo 1 ). La mayoría de los pacientes será acompañada por un equipo de varios especialistas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34801630/).