Análogos de GLP-1 para Enfermedad Renal Crónica
Los análogos de GLP-1 son medicamentos desarrollados para la diabetes mellitus que también han demostrado beneficios para el tratamiento de la obesidad. En mayo de 2024, se publicó en el New England Journal of Medicine el estudio FLOW, evaluando el beneficio renal de la semaglutida en pacientes portadores de enfermedad renal crónica y diabetes mellitus [1]. Este tema revisa los principales hallazgos de este estudio.
Evidencias de los análogos del GLP-1
Los análogos del GLP-1 (aGLP-1), como la semaglutida y la liraglutida, son agentes que han demostrado beneficios en el tratamiento de la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). En pacientes con obesidad, están asociados a la pérdida de peso, disminución de desenlaces cardiovasculares y a la disminución de síntomas por insuficiencia cardíaca de fracción de eyección preservada. Ya en pacientes con diabetes, están asociados al control glicémico, disminución de peso y disminución de desenlaces cardiovasculares [2,3]. Ver más sobre la semaglutida en la prevención de eventos cardiovasculares e insuficiencia cardíaca de fracción de eyección preservada .
Se identificaron beneficios contra la disfunción renal en pacientes con DM2 en análisis secundarios de múltiples estudios. Sin embargo, ningún trabajo se había realizado con el enfoque principal en desenlaces renales.
Existen nuevos medicamentos también agonistas del GLP-1, los agonistas dobles (GLP-1 y GIP), como la tirzepatida, y los agonistas triples (GLP-1, GIP y del glucagón), como la retatrutida. Vea más sobre estos medicamentos en los temas sobre retatrutida e tirzepatida para obesidad .
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Sobre el estudio FLOW
El FLOW fue un estudio internacional doble ciego, randomizado, controlado con placebo, que involucró a 3533 participantes con DM2 y enfermedad renal crónica (ERC). Los pacientes eran randomizados para semaglutida 1 mg/semana o placebo.
El criterio de inclusión involucraba tener DM2 con valores de hemoglobina glicosilada < 10% y uso en dosis máxima tolerada de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA). Además, los pacientes debían tener DRC con una de las siguientes características:
- Tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de 50 a 75 ml/min/1,73m2 y relación albúmina/creatinina (A/C) en la orina entre 300 a 5000 mg/g OU
- TFGe de 25 a 49 ml/min/1,73m2 y A/C entre 100 y 5000 mg/g
La población seleccionada presenta un riesgo mayor de desenlaces renales negativos que las poblaciones estudiadas previamente. Pacientes en uso de inhibidores de SGLT2 (iSGLT2) y finerenona también eran permitidos en el estudio.
El desenlace primario fue un compuesto de eventos renales mayores. Los siguientes desenlaces individuales entraban en el desenlace compuesto:
- Inicio de hemodiálisis en régimen crónico, trasplante renal o reducción de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) a valores <15 ml/min/1,73m2 por ≥ 4 semanas
- Reducción de la TFGe en ≥50% en relación con el basal por ≥ 4 semanas
- Muerte por causas renales o cardiovasculares
Los participantes del grupo semaglutida presentaron una reducción del 24% del desenlace primario.. Entre los desenlaces, se destacó los componentes de reducción sostenida de la TFGe ≥50% y mortalidad cardiovascular. La mediana de observación fue de 3,4 años.
De los desenlaces secundarios, la reducción de la TFGe fue más lenta (1,16 ml/min/1,73m2/año), el riesgo de eventos cardiovasculares fue un 18% menor y la mortalidad por todas las causas un 20% menor en el grupo semaglutida. Además, los participantes del grupo semaglutida también presentaron una reducción del 32% mayor en la relación A/C. Como era de esperar, hubo una mayor reducción de peso (4 kg menos) y control de la hemoglobina glucosilada en los usuarios de semaglutida.
En relación con los efectos secundarios, los efectos gastrointestinales fueron más comunes en el grupo semaglutida, siendo este incluso el principal motivo para la interrupción de la medicación. En relación a los efectos adversos mayores, el grupo semaglutida presentó un número menor que el placebo, especialmente a costa de un menor número de infecciones (incluyendo COVID-19) y eventos cardiovasculares.
Críticas al estudio y ¿qué cambia en la práctica?
La principal limitación del estudio fue la baja participación de pacientes en el uso de terapias ya comprobadas como beneficiosas en la DRC, como los iSGLT2, representados por la dapagliflozina y empagliflozina, y los agonistas no hormonales mineralocorticoides, representados por la finerenona. Ve más sobre estos medicamentos en no tópico sobre gliflozinas e finerinona .
En el análisis por subgrupos, no se observó beneficio de la semaglutida en los pacientes que usaban iSGLT2 previamente, a pesar de que el estudio no tenía poder para evaluar con confianza este dato. Una nueva revisión de los datos, incluyendo la evaluación del impacto de la introducción de los iSGLT2 durante el seguimiento, ya ha sido anunciada y debe ser publicada en 2024. También en el análisis de subgrupos, los pacientes no obesos no presentaron un beneficio claro del uso de la medicación.
Los aGLP-1 ya son recomendados formalmente por el Enfermedad Renal: Mejorando Resultados Globales (KDIGO) para el control de la DM2, como ya se revisó en el tema sobre actualización del KDIGO sobre el manejo de la DRC . Sin embargo, aún no está claro cuál es el papel de los aGLP-1 específicamente en la mejora de los desenlaces renales en comparación con los iSGLT2 y la finerenona. Como proponen los autores del estudio, será necesario individualizar a cada paciente para definir el orden y la prioridad del inicio de estas medicaciones, teniendo en cuenta también sus efectos extra-renales. Estudios de cohorte ya traen el potencial beneficio de la asociación de estas clases de medicamentos, tanto desde el punto de vista cardiovascular como renal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38663919/). Sin embargo, se necesitan nuevos ensayos clínicos aleatorizados para evaluar la mejor manera de combinar estas terapias.
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