Uso de Dispositivos de Asistencia en el Shock Cardiogénico

O infarto agudo del miocardio es la principal causa de shock cardiogénico. Actualmente, la mortalidad por shock cardiogénico sigue siendo alta, pudiendo alcanzar el 50%. La rápida identificación e instauración de soporte hemodinámico es crucial. En marzo de 2024, se publicó el estudio DanGer Shock en New England Journal of Medicine sobre el uso de la bomba de flujo microaxial (dispositivo Impella CP) en el shock cardiogénico después de un infarto [1]. Este tema expone el manejo del shock cardiogénico y lo que el estudio añadió.

Definición y clasificación

Choque cardiogénico es un estado de hipoperfusión orgánica secundaria a la disfunción cardíaca. La definición varía en la literatura, siendo la del estudio SHOCK de 1999 la más utilizada [2]:

Critérios clínicos:
- Presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg por más de 30 minutos o necesidad de vasopresor E
- Hipoperfusión orgánica
Criterios hemodinámicos:
- Índice cardíaco ≤ 2,2 L/min/m² E
- Presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) > 15 mmHg - medida que refleja las presiones de la aurícula izquierda.

Estos cuatro criterios definitorios son obligatorios y presentan algunas fallas. El criterio de hipotensión puede retrasar el reconocimiento, siendo que hasta el 5% de los pacientes pueden estar normotensos [3].

La medida de la POAP necesita medios invasivos para su aferición (catéter de arteria pulmonar, también conocido como Swan-Ganz) y no siempre está disponible. Además, una disfunción predominante del ventrículo derecho (VD) puede no presentar alteración significativa de la POAP.

Estadios del shock cardiogénico - SCAI SHOCK

La clasificación de shock cardiogénico más utilizada es la SCAI (vea figura 1 ). Está relacionada con el pronóstico y ayuda en las decisiones terapéuticas.

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Etiologías y diagnóstico

El infarto agudo de miocardio (IAM) es la principal causa de shock cardiogénico, representando hasta el 30% de los casos. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34010224/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18158480/). Otras etiologías incluyen:

Insuficiencia cardíaca (IC) crónica agudizada - representa el 58% de los casos no asociados al infarto.
Valvulopatías.
Miocarditis.
Cardiomiopatía por estrés (cardiomiopatía de Takotsubo).

El diagnóstico de shock cardiogénico implica medidas invasivas y no invasivas. De forma no invasiva, se buscan signos de hipoperfusión (alteración del estado mental, extremidades frías, débito urinario reducido y lactato elevado) y signos de congestión pulmonar o sistémica. Hay hipotensión con frecuencia, pero su presencia no es obligatoria para caracterizar el shock cardiogénico.

La ecocardiografía a pie de cama es esencial para la rápida evaluación de la función del ventrículo izquierdo o derecho como responsable del shock. Pacientes con angina, historia de IC o con alteraciones ecocardiográficas sugieren un componente cardiogénico para un shock inexplicado.

Medios invasivos para el diagnóstico son más utilizados en el entorno de terapia intensiva y la principal herramienta es el catéter de Swan-Ganz. Puede proporcionar información hemodinámica de forma rápida para un manejo individualizado, a pesar de que su influencia en la mortalidad sea incierta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27553044/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38092192/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30732522/). Un índice cardíaco bajo con POAP elevada confirman el diagnóstico.

Tratamiento

Inotrópicos y vasopresores son las drogas de elección para el soporte a pacientes con shock cardiogénico. Deben ser utilizados con base en parámetros de perfusión y en la menor dosis y tiempo posibles, para evitar aumento de la demanda de oxígeno miocárdico, arritmias y mortalidad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31166204/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29767322/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34973047/).

Noradrenalina

Es la droga de elección en pacientes con hipotensión (PAS < 90 mmHg). Presenta intensa actividad alfa-1, con efecto vasoconstrictor. La actividad beta-1 ayuda en el inotropismo y cronotropismo.

En el shock cardiogénico, la noradrenalina es necesaria en pacientes hipotensos para mantener la presión de perfusión tisular, aumentando la PAS. Esto posibilita la introducción de los inotrópicos, que presentan potencial vasodilatador, pudiendo empeorar la hipotensión inicialmente.

No hay un objetivo claro en la literatura, pero PAS > 90 mmHg y presión arterial media (PAM) entre 65 a 75 mmHg parecen ser adecuados, junto con la evaluación de signos de hipoperfusión (https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacadv.2022.100034, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34382063/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32819421/).

Inotrópicos

La droga más utilizada es la dobutamina, debiendo ser titulada conforme a los signos de perfusión. Además de beta-1, ejerce actividad beta-2 con vasodilatación sistémica.

No hay evidencias de superioridad entre los inotrópicos. (dobutamina, milrinona y levosimendana - vea tabla 1 ) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33152122/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34347952/). Milrinona y levosimendana no actúan en receptores beta, siendo considerados cuando hay uso crónico de beta-bloqueadores. A pesar de no estar contraindicado el uso de dobutamina en pacientes en uso de beta-bloqueadores, pueden ser necesarias dosis más altas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18826876/).

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Dispositivos de asistencia circulatoria

El dispositivo de asistencia circulatoria de corta permanencia más disponible es el balón intra-aórtico (BIA). Está indicado principalmente en caso de fallo en la terapia medicamentosa o rápida empeoramiento hemodinámico. En relación a otros dispositivos, tiene un menor costo y una inserción más fácil, pero proporciona un menor soporte hemodinámico.

Otros dispositivos de asistencia circulatoria (como Impella, TandemHeart y CentriMag) proporcionan un soporte hemodinámico mayor en comparación con el BIA. Estos dispositivos son menos disponibles y tienen una inserción más difícil.

BIA e Impella son utilizados para soporte hemodinámico como puente para una terapia definitiva o planificación a largo plazo (resolución de la etiología, realización de trasplante cardíaco o instalación de dispositivos de soporte de larga permanencia). Por ser terapias de puente, no hay evidencias claras de beneficio de mortalidad con su uso.

¿Qué encontró el nuevo estudio?

El DanGer Shock fue un estudio aleatorizado, no ciego, realizado en Alemania, Dinamarca e Inglaterra. Incluyó pacientes con shock cardiogénico por IAM con elevación del segmento ST para recibir soporte con bomba de flujo microaxial (Impella CP) y terapia estándar o solo la terapia estándar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38587239/). El shock cardiogénico se definió como PAS < 100 mmHg, signos de hipoperfusión tisular y fracción de eyección < 45%.

Los pacientes del grupo intervención recibieron soporte circulatorio con Impella en el momento de la randomización, que podría ocurrir antes del cateterismo o hasta 12 horas después de su realización. Este enfoque se considera precoz, ya que los dispositivos circulatorios se utilizan generalmente en pacientes refractarios o con deterioro hemodinámico rápido. Los pacientes del grupo control podían recibir soporte circulatorio si se indicaba, siendo incentivado el uso de ECMO venoarterial en lugar del Impella.

El desenlace primario evaluado fue mortalidad a 180 días. Los desenlaces de seguridad incluyeron sangrados graves, isquemia asociada a punción arterial, hemólisis y necesidad de terapia sustitutiva renal (TSR).

El estudio encontró una reducción de mortalidad en el grupo intervención. (45,8% versus 58,5%, RR 0,74, 0,55 - 0,99 IC 95%, p=0,04). El grupo de intervención también presentó un mayor riesgo de sangrado, isquemia de miembros y necesidad de TSR de forma significativa.

En el análisis de subgrupos, pacientes más graves (PAM ≤ 63 mmHg) y con mayor complejidad de las lesiones coronarias presentaron un mayor beneficio con el uso del Impella.

Este fue el primer estudio que mostró un beneficio en la mortalidad con el uso de dispositivos de asistencia circulatoria de manera significativa.. Su uso de forma precoz puede haber favorecido el desenlace encontrado, pero también se asoció con más complicaciones. Pacientes seleccionados con mayor gravedad deben presentar mejor relación entre los riesgos y beneficios con su uso. Los hallazgos fomentan la creación de equipos especializados en shock cardiogénico para identificar precozmente a los pacientes candidatos al Impella.