Nueva Directriz de Hiperglucemia en el Paciente Internado
Hiperglucemia en pacientes hospitalizados es una ocurrencia diaria. En abril de 2022, la Endocrine Society lanzó una nueva directriz de manejo de hiperglucemia en el paciente internado no crítico [1]. Son 10 recomendaciones en total. Aquí revisamos el documento y discutimos los puntos principales.
Introducción y definiciones
De los pacientes adultos hospitalizados, el 25% tiene diabetes. La hiperglucemia en el paciente internado está asociada a un mayor tiempo de internación y más complicaciones. El documento trata exclusivamente del manejo de glucemia fuera de la UCI.
La nomenclatura de los esquemas de insulina no es consensuada. La directriz aborda este problema trayendo una sección con definiciones:
- Esquema móvil (sliding scale): abordaje reactivo basado en los niveles de glucemia. Habitualmente, las glucemias se miden en horarios fijos (cada 6 o 4 horas) y no se sincronizan con la alimentación. Dosis progresivas de insulina rápida se administran dependiendo del valor de la glucemia, sin individualizar para la sensibilidad de cada paciente a la insulina. Ejemplo: glucemia entre 150 y 200 - administrar 01 unidad de insulina; glucemia entre 200 y 250 - administrar 02 unidades de insulina y así sucesivamente.
- Insulina de corrección (correction insulin therapy): similar al esquema móvil, pero necesariamente vinculada a glicemias preprandiales. Si es necesaria, la insulina rápida se administra siempre antes de la comida.
- Insulina programada (scheduled insulin therapy): combinación de insulina basal (acción intermedia o larga) con insulina prandial pre-comida (rápida o ultra-rápida).
- Esquema basal bolus (BB): El esquema BB es un tipo de insulina de horario. La insulina basal se administra una a dos veces al día. La insulina rápida se aplica antes de las comidas y la dosis tiene dos componentes: prandial y corrección. El componente prandial corrige el incremento de glucemia que la propia comida va a causar. La corrección actúa sobre la glucemia que ya está elevada antes de la comida. Ejemplo:
- El paciente tiene un esquema de corrección de la siguiente forma: "glicemia entre 150 y 200 - administrar 01 unidad de insulina; glicemia entre 200 y 250 - administrar 02 unidades de insulina". Para ilustrar, supongamos que antes del almuerzo la glicemia es de 223 mg/dL y que para cubrir esta comida serán necesarias 3 unidades de insulina. La dosis de insulina rápida antes del almuerzo será de 5 unidades: 3 unidades para actuar en la carga glicémica de la comida (componente prandial) y 2 unidades para corregir la glicemia pre-comida que ya está elevada (componente de corrección).
Monitorización de la glucemia
A recomendación 1 es sobre la monitorización de la glucemia: "en pacientes hospitalizados con diabetes tratados con insulina y en riesgo de hipoglucemia, nosotros sugerimos monitorización continua de la glucemia (MCG)". Para ajustes en la dosis de insulina, se debe confirmar los valores con glucemia capilar al lado de la cama.
Pacientes de riesgo para hipoglucemia están incluidos en la tabla 2 .
La MCG se realiza con un aparato fijado en la piel que hace lecturas de glucosa cada 5 a 15 minutos. Parece detectar más eventos de hipoglucemia y mejorar el control. El equipo debe ser capacitado antes de la implementación de esta medida.
Hiperglucemia inducida por corticoides
A recomendación 2 aborda hiperglicemia inducida por corticoides: "en pacientes hospitalizados que desarrollan hiperglicemia mientras reciben corticoides, nosotros sugerimos manejo de glucemia con un esquema basado en NPH o BB".
El esquema basado en NPH consiste en la administración preemptiva de insulina NPH emparejada con la administración del corticoide. La lógica es que la insulina NPH se asemeja al perfil farmacodinámico de prednisona y metilprednisolona. Así, sincronizando la administración de los medicamentos, la insulina negaría el efecto glicémico de los corticoides.
Las evidencias no son claras sobre si existe una estrategia mejor en este contexto. El documento enfatiza que lo más importante es abordar la hiperglucemia inducida por corticoides que conocer el esquema de insulina ideal.
Es necesario tener cuidado cuando la terapia con corticoides sea reducida o suspendida, debido a la posibilidad de hipoglucemia. Los especialistas sugieren elegir la insulina basada en el perfil farmacodinámico del corticoide. A pesar del sentido teórico, esta estrategia necesita más estudios. Una directriz sobre el tema aporta más detalles sobre dosis y titulación de la insulina [2].
Bomba de insulina y educación en diabetes
La recomendación 3 es sobre mantener la bomba de infusión subcutánea de insulina en el hospital. Si el equipo está capacitado para este manejo, la orientación es mantener. Si no hay capacitación, se sugiere cambiar al esquema BB si la previsión es de una internación de más de 1 a 2 días. Para hacer la transición de la bomba de infusión al esquema BB, las configuraciones de la bomba deben ser consultadas. La directriz trae una sugerencia conforme a la tabla 3 .
La recomendación 4 trata de educación en diabetes. Debe proporcionarse capacitación en diabetes para el paciente antes del alta. Un programa de educación bien hecho es capaz de mejorar la hemoglobina glicosilada (HbA1C) y reducir nuevas admisiones.
Todo programa de educación tiene que tocar como mínimo los siguientes puntos:
- Como administrar los medicamentos
- Como monitorizar la glucemia
- Plano alimentario básico
- Prevención, identificación y tratamiento de hiper e hipoglucemia
- A quién recurrir en casos de emergencia, preocupaciones o dudas
Los estudios de intervenciones educativas también traen medidas que facilitan la transición del cuidado hospitalario al ambulatorio. El documento menciona:
- Garantizar una consulta post alta
- Acompañar al paciente por teléfono después del alta
- Facilitar el acceso a medicamentos y insumos necesarios
Meta de glucemia antes de cirugía electiva
La recomendación 5 traz metas glicémicas antes de cirugías electivas: "nosotros sugerimos una meta de HbA1C < 8% y de glucemia entre 100 y 180 mg/dL antes de procedimientos electivos".
La glicemia entre 100 a 180 mg/dL debe ser alcanzada en 1 a 4 horas antes de la cirugía. Si no es posible que la HbA1C esté en la meta, al menos la glicemia pre procedimiento debe estar en el intervalo sugerido.
Niveles más altos de estos parámetros se relacionan con mayor tiempo de internación e infección de sitio quirúrgico.
Nutrición enteral y glucemia
La recomendación 6 toca en el manejo de hiperglucemia en el paciente en alimentación enteral. Los autores sugieren que tanto puede ser el esquema BB como uno basado en NPH. No parece haber diferencias importantes.
La elección de la estrategia está influenciada por la manera en que se administra la dieta. Cuando la dieta se realiza en bolus, el paciente recibe una insulina basal y una rápida con componente prandial y corrección antes de cada bolus de dieta. Si la dieta es continua, la insulina lenta puede ser administrada para atender el 50% de la demanda diaria de insulina y la insulina rápida de corrección basada en glicemias de horario (cada 4 o 6 horas) [3].
Antidiabéticos orales en el hospital
A recomendación 7 traz el tema bastante debatido del uso de antidiabéticos en el hospital: "en la mayoría de los pacientes, nosotros sugerimos utilizar insulina en lugar de terapias no insulínicas".
Son pocas las evidencias en este tema. Algunos estudios encontraron una alta incidencia de náuseas y vómitos con análogos del GLP-1 (los glutides) y un aumento del riesgo de hipoglucemia con sulfonilureas. En pacientes estables antes del alta, es razonable comenzar terapias no insulínicas.
Los autores indican que, si el cuadro es leve en pacientes seleccionados, los inhibidores de DPP4 (las gliptinas) son una opción. Estos pacientes son los que tienen HbA1C < 7,5; glicemia < 180 mg/dL y dosis total de insulina antes de la internación menor que 0,6 UI/kg. Si la glicemia se mantiene por encima de 180 mg/dL, se debe iniciar insulina.
Bebidas con carbohidratos y conteo de carbohidratos
En la recomendación 8, la directriz orienta no administrar bebidas con carbohidratos antes de cirugías en pacientes con diabetes. Esta medida forma parte del protocolo Recuperación Mejorada Después de la Cirugía (ERAS). La idea de esta intervención es que el carbohidrato podría minimizar la resistencia insulínica y el catabolismo inducidos por el estrés quirúrgico. Este beneficio es teórico y la intervención puede tener maleficios, por lo tanto, no debe realizarse.
La recomendación 9 es sobre conteo de carbohidratos (CC). El CC es un método para calcular la dosis de insulina prandial. La dosis de insulina varía en función de la carga glucémica de la comida. Si el paciente no necesitaba insulina antes de la internación, el documento sugiere no utilizar CC. Si el paciente utilizaba insulina antes, la directriz sugiere que da igual utilizar CC o realizar una dosis fija.
Esquema de insulina en el paciente internado
La recomendación 10 es la más esperada y trata sobre el esquema ideal de insulina para el manejo de la hiperglucemia dentro del hospital. La directriz divide la recomendación en tres:
- En pacientes sin diabetes con glicemia > 140 mg/dL, se sugiere terapia inicial con insulina de corrección. Si el paciente tiene dos o más episodios de glicemia > 180 mg/dL en un período de 24 horas, se debe añadir insulina de horario.
- En pacientes con diabetes tratados con terapias no insulínicas, se sugiere tanto insulina de corrección como insulina de horario. Si la glucemia de admisión es > 180 mg/dL, se sugiere iniciar insulina de horario. Si el paciente tiene dos o más episodios de glucemia > 180 mg/dL en un período de 24 horas solo con insulina de corrección, se debe añadir insulina de horario.
- En pacientes que ya usaban insulina previamente a la internación, se recomienda mantener el esquema de insulina en casa ajustado para el estado nutricional y la gravedad de la enfermedad.
Reducción en la dosis de insulina basal del 10 al 20% puede ser necesaria en pacientes que usaban una dosis de insulina basal > 0,6 UI/kg.
La meta es mantener la glicemia entre 100 y 180 mg/dL.
Um dos estudos que norteia a meta de glicemia é o NICE-SUGAR, publicado no New England Journal of Medicine em 2009 [4]. Realizado en el ambiente de terapia intensiva, este trabajo comparó una meta de glucemia entre 81 y 108 mg/dL contra menor que 180 mg/dL. La meta menor que 180 mg/dL tuvo menor mortalidad.
El esquema de corrección no es suficiente para controlar la glucemia en muchos pacientes. Varios evidencias coinciden en este sentido, entre ellas el estudio RABBIT 2 publicado en 2007 [5]. Comparando esquema móvil con BB, este artículo encontró que el BB mejoró el control glicémico.
Sin embargo, parece existir espacio para la insulina de corrección aisladamente en algunos pacientes. Este estudio observacional publicado en 2021 encontró que pacientes con hiperglucemia leve (< 180 mg/dL) pueden tener un buen control con insulina de corrección solo [6]. Este estudio fue repercutido en nuestro especial de mejores artículos de 2021 .
Referencias
Inpatient Glycemic Control With Sliding Scale Insulin in Noncritical Patients With Type 2 Diabetes: Who Can Slide?
Migdal AL, Fortin-Leung C, Pasquel F, Wang H, Peng L, Umpierrez GE. Inpatient Glycemic Control With Sliding Scale Insulin in Noncritical Patients With Type 2 Diabetes: Who Can Slide?. J Hosp Med. 2021.
Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial)
Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, Prieto LM, Palacio A, Ceron M, Puig A, Mejia R. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial). Diabetes Care. 2007.
Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients
NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009.
Nutrition and Hyperglycemia Management in the Inpatient Setting (Meals on Demand, Parenteral, or Enteral Nutrition)
Drincic AT, Knezevich JT, Akkireddy P. Nutrition and Hyperglycemia Management in the Inpatient Setting (Meals on Demand, Parenteral, or Enteral Nutrition). Curr Diab Rep. 2017.
A Practical Guide for the Management of Steroid Induced Hyperglycaemia in the Hospital
Aberer F, Hochfellner DA, Sourij H, Mader JK. A Practical Guide for the Management of Steroid Induced Hyperglycaemia in the Hospital. J Clin Med. 2021.
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
Korytkowski MT, Muniyappa R, Antinori-Lent K, Donihi AC, Drincic AT, Hirsch IB, Luger A, McDonnell ME, Murad MH, Nielsen C, Pegg C, Rushakoff RJ, Santesso N, Umpierrez GE. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2022.Multimedia
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Ana Laura Porto
Boa noite, no paciente já em uso prévio de inibidor dpp 4, que chega infectado, posso manter o fármaco ? Os demais anti diabéticos orais devem ser suspensos ?
João Pedro Noronha Araujo
Equipo de la GuíaOlá Ana! Obrigado pela pergunta!
Segundo a diretriz da Sociedade Americana de Endocrinologia de 2022, para a maioria dos pacientes com hiperglicemia hospitalizados por uma doença não crítica, recomenda-se terapia com insulina em vez de terapias não insulínicas para o manejo glicêmico. Os antidiabéticos orais podem ser considerados quando o quadro clínico estiver resolvido ou em curva de melhora, em contexto de transição para alta hospitalar.
A mesma diretriz também orienta que uma exceção poderia ser a manutenção de inibidores de DPP4 em pacientes selecionados. Indivíduos escolhidos para esta abordagem incluem aqueles com diabetes controlada, o que é refletido por uma HbA1c recente < 7.5%, glicemia < 180 mg/dL e, se em uso de terapia com insulina antes da hospitalização, uma dose diária total de insulina < 0.6 unidades/kg/dia. Esta recomendação se aplica tanto a pacientes que já tomavam o inibidor de DPP4 antes da admissão quanto àqueles sem uso prévio da medicação.
A diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) de 2024 faz uma recomendação similar onde orienta que a decisão de manter o iDPP-4 em um paciente infectado dependerá do grau de controle glicêmico alcançado durante a internação. Se a infecção cursar apenas com hiperglicemia leve (180-200 mg/dL) a manutenção de um iDDP4, ajustado para função renal, pode ser considerada em associação com correções pré-prandiais. Contudo, se a hiperglicemia for persistente ou mais significativa, o tratamento com insulina basal-bolus é preferido pela diretriz.
Korytkowski MT. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35690958/
Rastreamento e Controle da Hiperglicemia Hospitalar em Pacientes Não-Críticos. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2024). https://diretriz.diabetes.org.br/hiperglicemia-hospitalar-em-paciente-nao-critico
Eneida Buba
Olá ....uma dúvida: atualmente qual é o consenso quanto ao cálculo da sensibilidade à insulina. Usamos 1800 / dose diaria total ou 1500 ....a depender do tipo de insulina em uso?
Vivianne Carvalho
1800 (insulina ultrarrápida) e 1500 (insulina regular)
Arthur Marot de Paiva
Equipo de la GuíaOi Eneida. Segue a resposta para sua pergunta:
Atualmente o consenso para cálculo da sensibilidade de insulina depende do tipo de insulina bolus utilizada e do perfil do paciente.
Para pacientes que estão em uso de insulina regular ou pacientes com fatores que predispõem a resistência à insulina, utiliza-se o cálculo do fator de sensibilidade com 1500/ dose diária total de insulina.
Para pacientes que estão em uso de insulinas análogas rápidas (lispro ou asparte) ou pacientes com possível sensibilidade à insulina, utiliza-se o cálculo do fator de sensibilidade com 1800/ dose diária total de insulina.
Essa diferença entre as insulinas ocorre por uma possível maior potência das insulinas análogas em relação à insulina regular.
Esses valores são pontos de partida e estimativas para o cálculo do fator de sensibilidade, porém não são fixos. Geralmente escolhe-se um valor entre 1500 e 2000, avaliando o contexto e as características dos pacientes (uso de corticoide, função renal, IMC, idade) e o tipo de insulina a ser usada (análogas rápidas ou regular) e depois se ajusta conforme a resposta glicêmica do paciente.
Se a glicemia cair acima do esperado (paciente sensível), deve-se usar um valor mais próximo de 2000 para o cálculo do fator de sensibilidade. Já se a glicemia cair menos que o esperado (paciente resistente), deve-se usar um valor mais próximo de 1500 para esse cálculo.
Essa regra foi desenhada para pacientes ambulatoriais com diabetes tipo 1 e extrapolada para pacientes com diabetes tipo 2 em insulinização plena, também no ambulatório. No hospital, como existem doenças agudas em curso e nem todo paciente está com insulinização plena, há mais imprevisibilidade. Assim, no contexto intrahospitalar, pode-se inicialmente ser mais conservador, a depender do paciente. Temos um tópico com atualização da diretriz brasileira sobre esse tema, com doses de correção sugeridas na tabela 2.
Referências:
https://www.tadeclinicagem.com.br/guia/323/controle-de-glicemia-no-paciente-internado/
Texas Department of State Health Services. Insulin Pump Therapy [Internet]. Austin (TX): Texas Department of State Health Services; 2012 [cited 2025 May 2]. Available from: https://www.dshs.texas.gov/sites/default/files/txdiabetes/toolkit/Ins_InsulinPumpTherapy.pdf
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27457238/
Sociedade Brasileira de Diabetes. Posicionamento Oficial SBD nº 01/2020: conduta terapêutica no diabetes tipo 1 – algoritmo SBD 2020 [Internet]. São Paulo: Sociedade Brasileira de Diabetes; 2020 [citado 2025 May 02]. Disponível em: https://profissional.diabetes.org.br/wp-content/uploads/2021/06/Posicionamento_Oficial_Sbd_N012020v6_brLC.pdf
Camila Alexandre Xavier
Se paciente internado, já com insulina nph e regular prescritas, fizer hiperglicemia, devemos corrigir a hiperglicemia com insulina de correção ou espera a próxima dose de insulina já prescrita?
Arthur Marot de Paiva
Equipo de la GuíaOi Camila. Segue a resposta para sua pergunta:
Em pacientes internados recomenda-se o tratamento farmacológico para glicemias acima de 180 mg/dL por estarem associadas a maiores riscos de complicações
Nesses pacientes o recomendado é prescrever o esquema de basal-bolus associado a um esquema de correção como o esquema com insulina regular ou análoga rápida em sliding scale (descrito no tópico acima), para evitar que esses pacientes fiquem em hiperglicemia persistente.
Se o paciente estiver realizando hiperglicemias persistentes com necessidade de uso do esquema de correção, recomenda-se reajustar o esquema basal-bolus do paciente.
Para auxiliar nesse ajuste, podemos usar como base a quantidade de unidades de insulinas que o paciente realizou de correção no dia anterior para se manter com níveis glicêmicos adequados. Para auxiliar nesse ajuste, temos um tópico sobre hiperglicemia no paciente internado que vale a pena conferir. Segue o link: https://www.tadeclinicagem.com.br/guia/30/nova-diretriz-de-hiperglicemia-no-paciente-internado/
Referências:
Emerson Cestari Marino, Denise Momesso, Marcos Tadashi Kakitani Toyoshima, Maria Fernanda Ozorio, Beatriz D´agord Schaan, Leandra Negretto, Augusto Cézar Santomauro Júnior, Priscilla Cukier, Paulo Roberto Rizzo Genestreti, Alina Coutinho Rodrigues Feitosa, Jorge Eduardo da Silva Soares Pinto, Rodrigo Nunes Lamounier. Rastreamento e Controle da Hiperglicemia Hospitalar em Pacientes Não-Críticos. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2024). DOI: 10.29327/5412848.2024-5, ISBN: 978-65-272-0704-7.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35690958/
Vitória Farinaci
Muito bom! Poderia exemplificar como seria feito a insulina de horário? Não sei exatamente quantos UI/kg é indicada e como fazer esse esquema. Obrigada!
Arthur Marot de Paiva
Equipo de la GuíaOi Vitória, nós temos um tópico completíssimo no guia que pode te ajudar nessa prescrição nesse link aqui: https://www.tadeclinicagem.com.br/guia/323/controle-de-glicemia-no-paciente-internado/
Mesmo assim vou te mostrar um exemplo de forma mais resumida segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes.
A quantidade de insulina que será prescrita para o paciente vai depender do nível de hiperglicemia na admissão, do uso prévio de insulina e das comorbidades do paciente
Em paciente com hiperglicemia leve (glicemia da admissão entre 180 - 200 mg/dL) + sem uso de insulina ou uso de insulina domiciliar menor que 0,4 UI/kg/d: a recomendação é prescrever Insulina basal de 0,1 a 0,15 UI/kg. Como exemplo, para um paciente de 70 kg, podemos prescrever 5 UI de NPH a cada 12 horas. Esses pacientes também ficam com esquema de correção em caso de algum escape com glicemia muito elevada.
Em paciente com hiperglicemia moderada nível 1 (entre 200 - 250 mg/dL) e/ou em uso de insulina com dose domiciliar de 0,4 a 0,6 UI/kg/d: a recomendação é prescrever insulina basal de 0,15 a 0,3 UI/kg associado a um esquema de correção OU somente manter o esquema de insulina que o paciente usa no domicílio OU reduzir em 20% a quantidade de insulina total que o paciente usa no domicílio (se glicemia bem controlada ambulatorialmente). Como exemplo, paciente de 70kg, podemos prescrever 5 UI de NPH a cada 8 horas + esquema de correção.
Em paciente com hiperglicemia nível 2 (maior que 250 mg/dL) e/ou em uso de insulina com dose domiciliar maior que 0,6UI/kg/d: a recomendação é prescrever Insulina em esquema basal-bolus (50% basal e 50% de bolus) de 0,3 a 0,6 UI/kg associado a um esquema de correção OU somente manter o esquema de insulina que o paciente usa no domicílio OU reduzir em 20% a quantidade de insulina total que o paciente usa no domicílio (se glicemia bem controlada ambulatorialmente). Como exemplo, para um paciente de 70 kg, podemos prescrever 6 UI de NPH a cada 8 horas associado a 6 UI de insulina regular pré-refeições + esquema de correção.
Após a prescrição inicial do paciente, deveremos reavaliar diariamente os níveis glicêmicos e realizar o ajuste no esquema glicêmico com base na curva glicêmica do paciente e na quantidade de insulina realizada no esquema de correção.
Referências:
Emerson Cestari Marino, Denise Momesso, Marcos Tadashi Kakitani Toyoshima, Maria Fernanda Ozorio, Beatriz D´agord Schaan, Leandra Negretto, Augusto Cézar Santomauro Júnior, Priscilla Cukier, Paulo Roberto Rizzo Genestreti, Alina Coutinho Rodrigues Feitosa, Jorge Eduardo da Silva Soares Pinto, Rodrigo Nunes Lamounier. Rastreamento e Controle da Hiperglicemia Hospitalar em Pacientes Não-Críticos. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2024). DOI: 10.29327/5412848.2024-5, ISBN: 978-65-272-0704-7.
Samuel Felipe Barbosa de Sousa
Cara, que revisão top
Joao Peixe
E os inibidores da SGLT2 também devem ser interrompido o uso durante a internação?
beatriz arfelli
tem o risco de cetoacidose euglicêmica, então na maioria dos casos melhor interromper
Matheus C. Bevilacqua
Equipo de la GuíaFala, João! Excelente pergunta, pois é uma dúvida constante na prática clínica.
A decisão de iniciar ou manter inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2) durante a internação hospitalar de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) deve considerar a presença de insuficiência cardíaca (IC) associada.
Nos novos 'Standards of Care in Diabetes – 2025', a American Diabetes Association (ADA) traz as seguintes recomendações para o uso de iSGLT2 em pacientes hospitalizados com DM2 e IC:
• Início e manutenção: recomenda-se que o uso de um iSGLT2 seja iniciado ou continuado durante a hospitalização e após a alta, se não houver contraindicações e após a recuperação da doença aguda.
• Evitar ou suspender: os iSGLT2 devem ser evitados em casos de doença grave, em pessoas com cetonemia ou cetonúria, e durante jejum prolongado e procedimentos cirúrgicos.
• Perioperatório de cirurgias eletivas: recomenda-se interromper os iSGLT2 três dias antes de cirurgias programadas.
A 'Diretriz de Hiperglicemia Hospitalar no Paciente Não Crítico' da Sociedade Brasileira de Diabetes (2024) cita que pode ser considerada a manutenção do uso dos iSGLT2 em pacientes internados não críticos com DM2, principalmente em casos com insuficiência cardíaca.
Nesse contexto, a manutenção dos iSGLT2 durante a hospitalização de pacientes com DM2, mas sem IC, ainda é motivo de incerteza na literatura e carece de recomendações claras nas diretrizes atuais.
Uma coorte retrospectiva publicada na 'Diabetes Care' da ADA em 2024 avaliou a associação da manutenção do uso de iSGLT2s na internação por pacientes com DM2, com ou sem IC, que já utilizavam a medicação ambulatorialmente, com desfechos hospitalares. O estudo constatou que:
• A continuação do uso de iSGLT2 foi associada a uma taxa de mortalidade 45% menor;
• Não houve aumento no risco de injúria renal aguda;
• Houve uma modesta redução no tempo de internação (4,7 dias no grupo continuado vs. 4,9 dias no grupo descontinuado).
Apesar deste estudo acrescentar à literatura a possibilidade do uso de iSGLT2 em pacientes hospitalizados com DM2, ainda são necessários mais estudos clínicos randomizados, prospectivos e em larga escala para avaliar o uso seguro de iSGLT2 no ambiente hospitalar nessa população.
Referências:
American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes care in the hospital: standards of care in diabetes—2025. Diabetes Care. 2025;48(Suppl 1):S321-S334.
Singh LG, Ntelis S, Siddiqui T, Seliger SL, Sorkin JD, Spanakis EK. Association of continued use of SGLT2 inhibitors from the ambulatory to inpatient setting with hospital outcomes in patients with diabetes: a nationwide cohort study. Diabetes Care. 2024;47(6):933-940.
Cohen B, Harris YT, Schulman-Rosenbaum R. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors should be avoided for the inpatient management of hyperglycemia. Endocr Pract. 2024;30(4):402-408. doi:10.1016/j.eprac.2023.11.014
Marino EC, Momesso D, Toyoshima MTK, et al. Rastreamento e controle da hiperglicemia hospitalar em pacientes não-críticos: diretriz oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2024). Sociedade Brasileira de Diabetes. Published 2024. doi:10.29327/5412848.2024-5.
Marcella Garces
Podem postar uma referência para ler sobre o controle na UTI?
Victor Gabriel
Como funciona no paciente em ambiente de terapia intensiva?
Rudival Moraes Júnior
FAZER INSULINA REGULAR ENDOVENOSA EM BOMBA DE INFUSÃO COM METAS GLICÊMICAS ENTRE 140-180 MG/DL
Samir Prates
Boa noite! Excelente a experiência do guia. Aproveitar o tema, qual normalmente é a dose de insulina/dia que podemos fazer em paciente internado? A dose de início e de modificação caso as glicemias mantenham altas. Desde já, agradeço!
João Mendes Vasconcelos
Equipo de la GuíaOla Samir! A resposta depende do contexto. De maneira geral: Se o paciente já usava insulina antes, usa-se a dose de casa podendo ser reduzida em 10 a 20% se o paciente estiver instável. Se o paciente estiver com esquema de casa em hiperbasalização (insulina lenta maior que 0,6 UI/kg), pode-se reduzir a basal. Se o paciente não usava insulina, pode-se iniciar 0,3 a 0,5 UI/kg dividido em 50% para rápida e 50% para lenta. Pacientes com alto risco de hipoglicemia, baixa aceitação da dieta e mais graves devem receber doses menores. O ajuste é variável, dependendo do horário que as glicemias estão elevadas, aceitação da dieta, risco de hipoglicemia e estimativa da sensibilidade do paciente a insulina (quando uma unidade de insulina rápida é capaz de reduzir da glicemia). Existe um grau de empirismo nessa decisão, sendo importante observar o comportamento da glicemia do paciente com a dose que já está sendo feita. (Continua)
João Mendes Vasconcelos
Equipo de la GuíaPara pacientes com glicemias sempre menores que 200, HbA1C menor que 7,5%, virgens de insulina, com baixa aceitação alimentar ou com alto risco de hipoglicemia (idosos, disfunção renal): aqui apenas um esquema de correção pode ser suficiente. Para pacientes que ja usavam mais de dois antidiabéticos ou uma insulina lenta, glicemias entre 200 e 300, HbA1C de 7,5 a 9%: aqui um esquema com insulina basal e um rápida de correção conforme glicemias pode ser adequado. Esse esquema com insulina basal e uma rápida apenas como correção, sem dose fixa de insulina rapida para refeição, também e conhecido com esquema basal-plus. Para pacientes já com prescrições de insulina rápida e lenta previamente, glicemias maiores que 300, HbA1C maior que 9%: esquema basal bolus na dose do comentário anterior. Esse esquema é com insulina lenta e uma rápida antes das refeições, além da correção com rápida se necessário.
João Mendes Vasconcelos
Equipo de la Guíahttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34399081/
Samir Prates
Muito obrigado pelos esclarecimentos!!
Eneida Buba
Muito bom mesmo.
Ainda fiquei em dúvida se devemos ministrar Soro glicofisio em paciente que estão em jejum prolongada com cirurgias agendadas " a seguir no Centro cirirgico. Reduz-se a dose matinal de NPH e quantas horas podemos deixar NPO?
João Mendes Vasconcelos
Equipo de la GuíaOlá Eneida! Não tive muito sucesso na busca de evidências para responder seu questionamento sobre soro glicosado. Trago o que encontrei. A diretriz coberta nessa revisão não toca no assunto. O ADA de 2023 tão pouco, destacando que a dose da insulina lenta deve ser reduzida. O UptoDate também não, mas fala sobre infusão de glicose no intraoperatorio. Procurando por diretrizes de vários países e instituições encontrei muita variabilidade e documentos muito antigos. O que o dr. Guillermo Umpierrez pontua, provavelmente o maior autor sobre manejo intra-hospitalar de diabetes, é o seguinte: "A maioria dos pacientes com e sem diabetes tolera o jejum por várias horas até alguns dias sem aumentar o risco de desnutrição ou complicações perioperatórias. O suporte nutricional, com soluções contendo glicose, não é indicado em pacientes diabéticos em jejum por períodos inferiores a 24-48 horas." (referencia a seguir). No geral, a infusão só precisa ser iniciada no intra-operatório ou no contexto de um protocolo de bomba de insulina. Todos ressaltam que a glicemia precisa ser medida frequentemente nesse período e, caso ocorra hipoglicemia, pode-se deixar um infusão. Algumas referências colocam também se um jejum prolongado é esperado e o paciente é dependente de insulina, pode-se controlar com bomba de infusão. A infusão não deve ser iniciada numa velocidade maior que 125ml/h para uma solução com glicose 5%. Na minha prática, vejo o uso do soro glicosado com essa finalidade diminuir.
João Mendes Vasconcelos
Equipo de la GuíaArtigo do Umpierrez de 2017: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5309204/pdf/nihms-836291.pdf
João Mendes Vasconcelos
Equipo de la GuíaDiretriz australiana: https://www.diabetessociety.com.au/documents/PerioperativeDiabetesManagementGuidelinesFINALCleanJuly2012.pdf
João Mendes Vasconcelos
Equipo de la GuíaDiretriz do Reino Unido: https://nhslguidelines.scot.nhs.uk/media/1576/management-of-the-perioperative-adult-diabetic-patient.pdf
Gabriel Sesana da Silva
Em relação a metformina está deve ser sempre suspensa, independente da função renal ? Em relação a monitoração contínua, essa não é uma realidade na maioria dos hospitais brasileiros, o artigo sugere uma alternativa ?
João Mendes Vasconcelos
Equipo de la GuíaOla Gabriel! O ADA 2023 não menciona a metformina no hospital. A diretriz dessa revisão favorece o uso da insulina em relação aos antidiabeticos no geral, sem tecer mais comentários. O receio com a metformina tem relação com acidose lática, algo mais comum com a fenformina, da mesma classe da metformina e que já não é mais encontrada. Por também ser uma biguanida, a metformina herdou a fama, apesar de acidose lática com metformina ser algo bastante raro, limitado a relatos de caso em situações de overdose em um contexto de disfunção renal ou hepática. Existe uma metanalise da Cochrane (link em seguida) que avaliou mais de 70 mil pacientes-anos de uso de metformina e não encontrou diferença na incidência de acidose latica. Apesar desses dados de segurança, a prática comum ainda é de suspender e de fato as diretrizes não entram muito no assunto. Condições como descompensações cardíacas e pulmonares, insuficiência renal aguda, desidratação, sepse, obstrução urinária ou cirurgias de grande porte devem levar a suspensão da droga. Como muitos pacientes internados tem algumas dessas condições, a medicação habitualmente é suspensa. Apesar disso, se o paciente não possuir uma dessas características e estiver estável, pode-se considerar a medicação com vigilância constante, especialemente da função renal.
João Mendes Vasconcelos
Equipo de la Guíahttps://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002967.pub3/full
João Mendes Vasconcelos
Equipo de la GuíaA alternativa sugerida a monitorização continua é a glicemia a beira leito com glicosimetro, como é feito habitualmente na maioria dos serviços no Brasil
Julia Manara Martins
Ótimo tema!
Em pacientes com nutrição parenteral total e jejum enteral (por distensão, vômitos, etc), qual a melhor recomendação de esquema? (Correção, horário, combinado)
João Mendes Vasconcelos
Equipo de la GuíaOi Julia! A diretriz não toca em nutrição parenteral e são poucos estudos nesse tema. É possível fazer algumas orientações baseadas em duas referências que vou colocar no final. Primeiro, é importante dividir os pacientes em nutrição parenteral entre instáveis e estáveis. Nos instáveis (hipotensos em uso de vasopressores) é melhor utilizar insulina regular em bomba de infusão até que a estabilidade seja alcançada. Nos estáveis sem diabetes que evoluem com hiperglicemia, a insulina pode ser acrescentada à bolsa da nutrição parenteral (na relação de insulina:glicose de 1:20 a 1:15) e as correções ocorrerem com insulina rápida via subcutânea a cada 6 a 4 horas. Nos estáveis com diabetes, além da insulina na bolsa de parenteral (aqui na razão de 1:15 a 1:10) e das correções subcutâneas com insulina rápida, pode ser acrescentada uma insulina lenta. Em seguida vão duas referências.
João Mendes Vasconcelos
Equipo de la Guíahttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28664252/
João Mendes Vasconcelos
Equipo de la Guíahttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31261760/
Luis Fontoura
Muito bom o apanhado! Grato! Existe evidência sobre qual o melhor esquema para pacientes pós-EHH ou pós-CAD que não estejam em unidade de terapia intensiva?
No caso de um paciente com EHH, em que a unidade não dispõe de laboratório básico (K+), existe uma forma segura de fazer insulina, ou devo apenas hidratar?
João Mendes Vasconcelos
Equipo de la GuíaOlá Luis! Não conheço evidência específica para esse cenário, mas em geral vejo começarem uma dose em torno de 0,5 U/Kg dividida em lenta e rápida (UptoDate coloca entre 0,5 a 0,8 U/Kg e a diretriz britânica entre 0,5 U/Kg a 0,75 U/Kg). Se o paciente já usava um esquema de insulina previamente, este pode ser reiniciado. Se o paciente não está comendo, é melhor manter a bomba. Um equívoco comum nessa transição é suspender a bomba de insulina e apenas depois iniciar a insulina rápida subcutânea. Isso leva a redução drástica nos níveis de insulina e alta chance de recorrência da hiperglicemia. O ideal é iniciar a insulina rápida via subcutânea antes de uma refeição e ainda manter a bomba de insulina por algum tempo depois (1 a 4 horas pelo UptoDate e 30 a 60 minutos pela diretriz britânica). O ideal é começar a insulina subcutânea antes do café da manhã ou almoço, pois esse é um período mais observado. Pela diretriz britânica, deve-se administrar 50% da dose total de insulina na forma de insulina lenta a noite e dividir a dose restante em insulina rápida igualmente entre antes do café da manhã, antes do almoço e antes do jantar. Em pacientes virgens de insulina, o controle não vai ser perfeito no começo e o mais importante é ajustar baseado nos valores de glicemia após a instituição de um esquema inicial.
João Mendes Vasconcelos
Equipo de la GuíaSobre manejo em um local que não há dosagem de potássio, procurei na literatura e não encontrei uma forma segura de administrar insulina sem conhecer os níveis de potássio. As referências marcam que conhecer o valor do potássio é indispensável. No caso, o melhor seria hidratar e tentar transferência o mais rápido possível para uma unidade que consiga realizar essa aferição.
Luis Fontoura
Maravilha, João! Grato demais pelo feedback!