Intoxicaciones Amenazantes para la Vida
Intoxicación crítica es aquella que lleva a paro cardíaco, shock refractario u otra condición con amenaza de paro cardíaco. Cuando estas situaciones críticas ocurren por intoxicaciones, la conducta suele diferir de lo habitual. A American Heart Association (AHA) publicó una actualización reciente sobre este tema [1]. El tema intoxicaciones amenazantes para la vida - directriz AHA 2023 trae los principales puntos de la directriz.
Identificación de la intoxicación y soporte inicial
Cerca del 90% de las muertes por intoxicación son no intencionales [2]. El tratamiento de las intoxicaciones tiene tres pilares:
- Prevención de exposición adicional o eliminación del tóxico cuando sea posible.
- Tratamiento de soporte - manejo de las disfunciones orgánicas, BLS y ACLS.
- Antídotos/descontaminación - administración de medicamentos o terapias extracorpóreas que reviertan, disminuyan o eliminen el efecto tóxico en su blanco molecular.
El tratamiento y la estabilización a menudo ocurren antes de la identificación del tóxico. Signos y síntomas relacionados con sustancias específicas forman síndromes (toxíndromes ) que permiten inferir el tipo de intoxicación. Estas síndromes posibilitan el tratamiento presuntivo mientras se adquieren más informaciones. El Caso Clínico #11 discute el enfoque del paciente con intoxicación exógena.
La terapia de soporte del paciente crítico tiene prioridad sobre la identificación del tóxico o la administración de antídotos.. Se recomienda el enfoque ABCDE modificado con consideraciones toxicológicas, incluyendo el manejo de la vía aérea, soporte hemodinámico y corrección de trastornos hidroelectrolíticos y ácido-base. El tema "Intubación por Rebajo y Manejo de la Vía Aérea en la Intoxicación " detalla el manejo de la vía aérea en el paciente intoxicado.
A diretriz discute bastante sobre a ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea veno-arterial) en las intoxicaciones. A pesar de que las evidencias provienen de estudios observacionales, la ECMO parece estar bien indicada en el tratamiento de dos situaciones:
- Choque cardiogénico persistente o parada cardiorrespiratoria debido a intoxicación refractaria a las demás medidas de tratamiento.
- Arritmias persistentes debido a la intoxicación cuando otras medidas de tratamiento han fallado.
A emulsión lipídica 20% se indica bien en las intoxicaciones por anestésicos locales, en especial la bupivacaína.. La directriz recomienda no utilizar de rutina en las intoxicaciones por betabloqueadores (BB) y bloqueadores de canales de calcio (BCC) [1]. El papel de la emulsión lipídica en los pacientes críticos con intoxicación por BB y BCC que no respondieron a otras medidas aún es incierto.
O contato com o Centro de Información y Asistencia Toxicológica (CIATox) de la región en la que ocurrió el evento forma parte de la atención al paciente intoxicado. El CIATox ayuda y respalda la conducción del caso. Una lista completa con el teléfono de contacto de cada unidad puede encontrarse en este enlace del CIATox del sitio del ministerio de salud .
A tabla 1 resume los antídotos para las intoxicaciones específicas.
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Betabloqueadores y bloqueadores de canales de calcio
La intoxicación por BB y BCC causa hipotensión y bradicardia por reducción de la contractilidad miocárdica. Pueden estar presentes descenso del nivel de conciencia y disglicemias. Mientras que en la intoxicación por BB ocurre hipoglucemia, los BCC llevan a hiperglucemia, lo que puede ayudar en la diferenciación entre estos dos agentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17855820/).
El manejo de la hipotensión debe realizarse inicialmente con cristaloides, seguido de vasopresores para mantener la presión arterial media > 65 mmHg. Una de las características de la intoxicación por estas drogas es la hipotensión refractaria. La directriz recomienda la insulinoterapia euglicémica en pacientes con hipotensión refractaria, ya sea en el momento de la introducción del vasopresor o después, en caso de que no haya respuesta a los vasopresores.
La ultrasonografía a pie de cama (POCUS) cardíaca puede ayudar a guiar las medidas terapéuticas de la siguiente manera:
- Contratibilidad reducida: insulinoterapia euglicémica en altas dosis, glucagón (en la intoxicación por BB), calcio (en la intoxicación por BCC), noradrenalina;
- Contratibilidad normal: expansión volemica con cristaloides;
- Contratibilidad aumentada y precarga normal: noradrenalina.
Caso haya indisponibilidad del POCUS cardíaco, el paciente crítico debe recibir todas las medidas disponibles de forma simultánea. El manejo de la bradicardia sigue el algoritmo del soporte avanzado de vida (ACLS).
A hemodiálisis está indicada en intoxicaciones por atenolol y sotalol que no respondieron a las demás medidas.
Opioides
La intoxicación por opioides puede ocurrir por sobredosis de medicamentos con prescripción médica, pero en EE. UU. el uso recreativo es la causa más común de muerte asociada a esta intoxicación (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36548118/). Entre los principales factores de riesgo para esta intoxicación, existen dos categorías:
- Relacionados con el opioide: alta dosis, alta potencia (fentanilo), vida media larga (metadona).
- Relacionados al paciente: uso concomitante de sedantes-hipnóticos (benzodiazepínicos), enfermedades
- psiquiátricas, cesación reciente de medicamentos para quienes ya tienen trastorno por uso de opioides.
La tríada clásica de la toxidromía por opioides está compuesta por:
- Estado mental alterado (depresión del nivel de conciencia, euforia en los momentos iniciales);
- Miosis bilateral;
- Depresión respiratoria;
La ausencia de miosis no excluye esta intoxicación.. Factores como hipoxia, intoxicación simultánea por simpaticomiméticos (cocaína, anfetaminas) y otros medicamentos (como atropina en cuidados paliativos) pueden causar midriasis neutralizando la miosis.
La depresión respiratoria inducida por opioides es la causa más común de muerte en este contexto.. La bradipnea y el ritmo respiratorio irregular ocurren inicialmente, evolucionando hacia la parada respiratoria y cardíaca si no se trata de manera temprana (diagrama de flujo 1 ).
En la depresión respiratoria, la prioridad es el manejo de la vía aérea con dispositivo bolsa válvula-máscara (DBVM o Ambu®) y administración del antídoto naloxona. Ya en la PCR, el objetivo es proporcionar el soporte básico de vida con enfoque inicial en compresiones y ventilaciones efectivas, debiendo la naloxona ser considerada después de que estas medidas estén establecidas.
Benzodiazepínicos
La intoxicación por benzodiazepinas es común, pero las situaciones amenazantes para la vida por hipoventilación, inestabilidad hemodinámica o PCR con uso aislado de esta clase medicamentosa son raras (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34890263/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34437522/). Las principales características de esta intoxicación son:
- Depresión leve del nivel de conciencia (letargia, somnolencia, habla arrastrada, compromiso cognitivo) y ataxia;
- Hipotonía e hiporreflexia;
- Sinais vitales frecuentemente son normales - la hipotensión es poco común;
- Depresión respiratoria - rara en intoxicación aislada.
Cuando hay síntomas graves (coma, depresión respiratoria, hipotensión), se debe considerar la ingestión de cantidades exorbitantes y principalmente la co-ingestión de otro tóxico, como opioides.
Los cuidados de soporte son la base del tratamiento, hasta que los efectos de la intoxicación sean revertidos. Raramente es necesaria la intubación orotraqueal.
El flumazenil es un antagonista competitivo en el receptor GABA que puede revertir la depresión del nivel de conciencia por benzodiazepinas. La medicación puede precipitar crisis convulsivas (especialmente con otros factores que disminuyan el umbral convulsivo), abstinencia refractaria a benzodiazepinas y arritmias, habitualmente con otras drogas como tricíclicos. Además, principalmente cuando hay intoxicaciones mixtas, la depresión respiratoria puede no ser revertida solamente con el flumazenil. En caso de sospecha de intoxicación por opioides asociada, la administración de naloxona tiene prioridad.
El flumazenil puede ser considerado en pacientes con depresión grave del SNC inducida por benzodiazepinas que no tengan anormalidades en el electrocardiograma, que no sean usuarios crónicos de benzodiazepinas y que los signos vitales estén normales. En el perioperatorio en el que hay sedación excesiva, el uso también está indicado. A diferencia de la naloxona, el flumazenil no tiene papel en la parada cardiorrespiratoria.
Otros aspectos destacados de la directriz
El bicarbonato es recomendado para arritmias amenazantes para la vida causadas por cocaína o medicamentos con acción de bloqueo de canal de sodio.. Algunos medicamentos con este efecto son lamotrigina, antidepresivos tricíclicos y venlafaxina (tabla 2 ).
En pacientes intoxicados por simpatomiméticos, como anfetaminas y algunos cannabinoides sintéticos (como K2 y K9), se recomienda el uso de sedantes cuando hay agitación intensa. En este contexto, los sedantes (como benzodiazepinas y antipsicóticos) ayudan en el control de hipertermia, acidosis y rabdomiólisis. En pacientes con hipertermia amenazante para la vida se recomienda enfriamiento externo.
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