Tratamiento del Tabaquismo en el Paciente Internado

El diagnóstico de dependencia a la nicotina es clínico, basado en el autorreporte del paciente. Los criterios diagnósticos están disponibles en la tabla 2  Parece que o texto está incompleto. Poderia fornecer o texto completo que você gostaria que eu traduzisse? protocolo clínico y directrices terapéuticas del tabaquismo del ministerio ).

El grado de dependencia se evalúa mediante la prueba de Fagerström. (tabla 3 ). La prueba tiene seis preguntas, con una puntuación que varía de cero a diez. Pacientes con punctuación superior a seis tiene mayor grado de dependencia nicotínica y pueden tener síntomas del síndrome de abstinencia (https://www.scielo.br/j/jpneu/a/Lbz8y4Jh9ncz9jW9LNRVkkz/?lang=pt). 

Los síntomas del síndrome de abstinencia de nicotina incluyen ansiedad, irritabilidad, depresión, insomnio, dificultad para concentrarse y aumento del apetito (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8956374/). Pacientes críticos con síndrome de abstinencia presentan mayores índices de agitación y retirada inadvertida de dispositivos, además de mayor necesidad de sedantes, analgésicos, neurolépticos y contenciones físicas. Sin embargo, no parece haber diferencia en el tiempo de permanencia y en la mortalidad en la UCI (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20380688/). 

La evaluación de los síntomas del síndrome de abstinencia debe ser continua y se pueden utilizar varias escalas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16308727/). Un ejemplo es la Wisconsin Smoking Withdrawal Scale (WSWS) - en traducción libre, escala de abstinencia al tabaquismo de Wisconsin, ya validada en portugués (https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/qNWvLssC8zsg33d8GHJSr8v/?lang=pt). 

La síndrome de abstinencia de nicotina difiere de la síndrome de abstinencia alcohólica.. La abstinencia alcohólica puede tener manifestaciones graves como convulsiones tónico-clónicas generalizadas, delirium tremens e incluso muerte si no se trata, manifestaciones no descritas en el síndrome de abstinencia a la nicotina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523874/). El tratamiento del trastorno por uso de alcohol fue abordado en el tema "Baclofeno para Trastorno por Uso de Alcohol ".

La abordaje está compuesta por la intervención conductual asociada al tratamiento farmacológico. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27009521/). Las intervenciones conductuales incluyen materiales escritos que contienen orientaciones sobre cómo dejar de fumar, programas de terapia grupal con varias sesiones o sesiones de asesoramiento individual basadas en la terapia cognitivo-conductual (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36379496/). 

A revisão da Cochrane de 2024 encontró que la intervención hospitalaria con asesoramiento estructurado con una duración mayor a 15 minutos y continuación por más de un mes después del alta aumentó la tasa de cesación del tabaquismo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38770804/). 

Existen dos presentaciones de nicotina en el SUS: liberación lenta (adhesivo transdérmico) y liberación rápida (goma y pastilla). La TRN se inicia cuando el paciente cesa el tabaquismo. TRN combinada (formas lenta y rápida de liberación de nicotina) es el enfoque preferido por la mayor tasa de mantenimiento de cesación a largo plazo en comparación con TRN aislada (uso de solo forma lenta o rápida de liberación de nicotina) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37335995/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23152200/). 

El adhesivo de nicotina debe considerar 1 mg de nicotina por cada cigarrillo fumado. A pesar de que el Ministerio de Salud recomienda la dosis máxima de 42 mg/día, una revisión de Cochrane de 2023 encontró respuestas similares con el uso de parches de 21 y 22 mg/día comparados con los parches de 42 y 44 mg/día (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37335995/). No se indica el uso de adhesivo en pacientes con consumo de hasta 5 cigarrillos/día. Se debe iniciar con goma o pastilla y no superar 5 unidades al día. Otras orientaciones del tratamiento farmacológico están disponibles en tabla 4  e tabla 5 .

La evidencia disponible sugiere que la TRN es segura en pacientes internados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15820167/). Un estudio publicado en JAMA en 2018 evaluó el riesgo de evento cardiovascular asociado a las opciones de tratamiento farmacológico para la cesación. La incidencia de eventos cardiovasculares durante el tratamiento y el seguimiento fue baja y no hubo diferencia significativa entre los tratamientos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29630702/). En pacientes sometidos a la revascularización coronaria, American Heart Association (AHA) recomienda la combinación de intervenciones conductuales y farmacoterapia durante la hospitalización y al alta para potenciar la cesación (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34895950/).  

A revisão da Cochrane de 2024 encontró que la TRN fue superior al placebo/ausencia de tratamiento en la cesación del tabaquismo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38770804/).

La bupropión es una opción en pacientes con contraindicación al uso de TRN. En pacientes fumadores con depresión como comorbilidad, la medicación también puede ser considerada por el potencial de beneficio en ambas condiciones. La dosis inicial es de 150 mg/día, preferiblemente por la mañana. Una de las contraindicaciones absolutas para el uso de bupropión es la epilepsia y las demás contraindicaciones están en tabla 4 . La revisión de Cochrane de 2024 señala que la evidencia de bupropión en pacientes hospitalizados es incierta, con un beneficio modesto en el mejor de los casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38770804/). 

Outra opción es la vareniclina (Champix®), un agonista parcial del receptor de nicotina, reduciendo la fissura y bloqueando el efecto recompensador de la nicotina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15887955/).El efecto adverso más común es náuseas, pero generalmente desaparece con el tiempo. La vareniclina no está disponible en el SUS y está fuera de comercialización en Brasil.

Uma revisión de Cochrane de 2023 describió una mayor probabilidad de dejar de fumar con el uso de vareniclina que con el uso de bupropión o TRN (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37142273/). La revisión de Cochrane de 2024 encontró mayor probabilidad de cesación en pacientes hospitalizados con la vareniclina comparado con placebo o ausencia de tratamiento, sin embargo con evidencia de menor calidad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38770804/). 

Nortriptilina y clonidina se consideran opciones de segunda línea en el tratamiento farmacológico. La nortriptilina fue superior al placebo en el mantenimiento de la abstinencia al tabaquismo, sin embargo, la asociación con TRN no fue más eficaz que usar solo TRN (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23728690/).

Na alta hospitalar, debe enviarse a los pacientes a cuidados en los grupos de cesación del tabaquismo. En cuanto al manejo ambulatorio, consulte el episodio 205 sobre cesación del tabaquismo .