Dor Abdominal en el Servicio de Urgencias

El dolor abdominal es una queja muy presente en la sala de emergencias, abordada clásicamente por el Dr. Cope en 1921 [1]. La evolución de los exámenes de imagen y la sobrecarga de pacientes traen desafíos propios de la actualidad. El New England Journal of Medicine publicó una revisión sobre el tema en julio de 2024 [2]. Aprovechando la publicación, el tema "dolor abdominal en la sala de emergencias" discute puntos clave sobre este escenario.

¿Puedo hacer analgesia antes del diagnóstico?

La creencia de que los analgésicos pueden perjudicar el proceso diagnóstico del paciente con dolor abdominal aún está presente [3]. Sin embargo, las Las directrices actuales favorecen la analgesia y las evidencias indican que, a pesar de afectar el examen físico, los analgésicos no perjudican de manera significativa la conducción del caso. [4].

Una revisión de Cochrane de 2011 evaluó el uso de opioides en el dolor abdominal agudo y no encontró aumento del riesgo de error diagnóstico o de tratamiento [5]. En 2013, otra revisión con meta-análisis evaluó la analgesia en casos sospechosos de apendicitis. Los autores encontraron que, a pesar de un efecto discreto en las tasas de apendicectomía, la analgesia no resultó en peor morbilidad, mortalidad o precisión diagnóstica [6]. La directriz de abdomen agudo de 2015 recomienda el uso de analgésicos antes de que se establezca un diagnóstico definitivo [4].

La elección de los analgésicos varía entre instituciones y profesionales. Una revisión sistemática de 2014 señala que, para dolores moderados a intensos, la combinación de analgésicos no opioides y opioides es una elección adecuada [7]. La directriz de 2015 sugiere un esquema conforme a la intensidad, con dosis de dipirona variando de 1 g a 2,5 g, escopolamina en asociación para dolor en cólica y opioides en dolores intensos. Los antiinflamatorios no esteroides también son una opción [4].

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¿Qué examen de imagen elegir?

El examen de imagen tiene un papel central en el dolor abdominal agudo hoy. La tomografía computarizada (TC) de abdomen con contraste es el examen de elección para la mayoría de los pacientes. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19789254/). Las gestantes y pacientes con sospecha de colecistitis deben hacerse una ecografía inicialmente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32359678/).

El uso de contraste intravenoso es necesario para un buen desempeño de la TC. La realización de TC sin contraste está asociada a una reducción del 30% en la precisión diagnóstica del examen. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37133836/). El riesgo de nefropatía asociada al contraste es bajo y los pacientes con mayor riesgo son también aquellos con mayor probabilidad de enfermedad intraabdominal identificable por TC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30392591/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31141635/). Ve más sobre contraste y lesión renal en el tema "Nefropatía por Contraste ". El contraste oral no forma parte de la evaluación de rutina y la TC se puede realizar habitualmente sin contraste oral sin perjuicio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24902657/).

O American College of Radiology (ACR) propone un enfoque basado en la localización del dolor (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30392591/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38040465/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30392606/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37236744/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34794592/). Las recomendaciones de manera resumida están dispuestas en la tabla 1 . Lo recomendado es que el informe esté disponible en hasta dos horas.. El retraso rutinario para la disponibilidad del informe más allá de este período está asociado a un peor pronóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33493888/).

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A pesar de la gran ayuda en el diagnóstico, los exámenes de imagen deben ser utilizados con criterio. El uso excesivo de TC de abdomen expone a los pacientes a radiación, aumenta el tiempo de permanencia y los costos y no resulta en mejoras claras en el cuidado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22928172/). Como ejemplo, en un paciente joven con dolor epigástrico en ardor y síntomas de enfermedad por reflujo sin factores de riesgo, en los que las enfermedades biliopancreáticas y la síndrome coronaria son improbables (lo que suele requerir exámenes de laboratorio y electrocardiograma), los exámenes de imagen no se recomiendan de inmediato. Un intento de tratamiento empírico es razonable antes de una investigación adicional.

La presencia de diarrea disminuye la posibilidad de que la imagen altere la conducta.. Un estudio retrospectivo demostró que la TC alteró la conducta en el 53% de los casos de dolor abdominal sin diarrea, sin embargo, la conducta se alteró en solo el 11% de los casos de dolor abdominal con diarrea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24134171/). Por lo tanto, un paciente con diarrea no inflamatoria que predomina en relación con el dolor, especialmente con factores sugestivos de gastroenteritis (como viaje reciente o síntomas en contactos cercanos), puede ser conducido sin examen de imagen inicialmente.

La evaluación del cirujano

La ausencia o el retraso en la evaluación por parte del médico cirujano está involucrada en muchos casos de eventos adversos en el dolor abdominal agudo. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8031420/). El momento ideal para solicitar la evaluación y el tiempo hasta que se realice no está estandarizado y depende de las condiciones clínicas y de la sospecha diagnóstica.

En la apendicitis, un retraso cercano a 72 horas está asociado a peores desenlaces (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29086150/). En la colecistitis aguda, el tiempo ideal para la colecistectomía es de hasta 48 horas desde la admisión (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25517723/). La isquemia mesentérica es aún más sensible al tiempo, con peores desenlaces si la cirugía se retrasa más de 6 horas o la evaluación se demora más de 24 horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19350855/). De una manera general, pacientes ancianos, con signos de irritación peritoneal y cirugías previas también deben tener una evaluación precoz (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1251963/).

Situaciones que pueden generar error

El examen de orina se solicita con frecuencia en el dolor abdominal, especialmente en mujeres. Sin embargo, cualquier enfermedad inflamatoria cerca del tracto urinario puede generar leucocituria, siendo esta una pista falsa en muchos casos. Alteraciones en el sedimento urinario (hematuria y leucocituria) pueden estar presentes en el 20 al 48% de los pacientes con apendicitis y dilatación pielocalicial a la derecha (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8936624/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7817461/). La hematuria puede estar presente en hasta el 87% de los pacientes con aneurisma de aorta abdominal roto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8775616/).

Muchas condiciones además de pancreatitis pueden elevar la lipasa a niveles superiores a tres veces el límite superior de la normalidad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24888393/). Lesión renal, neoplasias hepatobiliares y gastrointestinales, úlcera péptica y perforación de víscera hueca están entre las causas de elevación de lipasa. El d-dímero, que puede ser solicitado en condiciones graves indiferenciadas, puede elevarse en síndromes aórticos agudos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25541851/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15286959/).

La presencia de líquido libre abdominal puede tener significado clínico, como en una mujer joven con dolor abdominal que sugiere embarazo ectópico roto. Sin embargo, este hallazgo puede estar presente en pacientes sanos y llevar a errores diagnósticos en el dolor abdominal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23011615/). Un ejemplo es el relato de una mujer joven con dolor abdominal, shock y sangrado vaginal, en el que el hallazgo de líquido libre fijó la sospecha diagnóstica en embarazo ectópico, cuando la paciente tenía anafilaxia y el exantema fue ignorado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36405791/).