Enfermedad Arterial Periférica: Guía AHA/ACC 2024

La enfermedad arterial periférica (EAP) puede dividirse en cuatro presentaciones/subtipos (tabla 3 ) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38743805/):

• DAP asintomática
• DAP sintomática crónica
• Isquemia crónica amenazante de miembro (ICAM)
• Isquemia de miembro aguda (IMA)

A DAP asintomática contiene pacientes verdaderamente asintomáticos, pero también algunos que se adaptan para mantener las actividades por debajo de su umbral isquémico para evitar dolores en las piernas. Estos pacientes pueden tener un peor rendimiento funcional y una peor calidad de vida que los pacientes con claudicación (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11585483/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18458172/). 

Já a DAP sintomática crónica se manifiesta clásicamente con claudicación intermitente, con dolores, calambres o sensación de fatiga localizada en los glúteos, muslos, pantorrillas o pies. Los síntomas comienzan durante la marcha y normalmente se alivian después de unos 10 minutos de reposo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13974778/). Se estima que solo un tercio de los pacientes con DAP presentan claudicación típica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10030313/). La mayoría de los pacientes con DAP presenta otros síntomas al esfuerzo que no son comúnmente asociados a claudicación, como sensación de debilidad en las piernas o fatiga al caminar, sin dolor (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10030313/). 

Además de DAP, estenosis de canal medular y síndrome compartimental crónica de miembros inferiores pueden causar claudicación intermitente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17223489/). Los diagnósticos diferenciales de claudicación están en tabla 4 . 

A isquemia crónica amenazante de miembro (ICAM) es caracterizada por dolor isquémico en reposo, úlceras que no cicatrizan o gangrena en una o ambas piernas desde hace al menos dos semanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840333/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15379613/). Es responsable de la mayoría de las amputaciones no traumáticas mayores y menores de miembros en personas con DM en Estados Unidos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30409811/). 

A isquemia de miembro aguda (IMA) es una manifestación grave definida como una disminución súbita de la perfusión del miembro que amenaza su viabilidad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17223489/). La hipoperfusión ocurre en hasta dos semanas y se manifiesta con dolor, palidez, ausencia de pulso, poiquilotermia , parestesias y/o parálisis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22670905/). Un estudio aleatorizado de 2019 encontró una incidencia de IMA del 1,7% en la población con DAP a lo largo de 30 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31238713/). 

Pacientes de riesgo para DAP (tabla 1 ) deben tener un examen vascular completo, con enfoque en los miembros inferiores (recomendación fuerte). Los pulsos de los miembros inferiores (arterias femoral, poplítea, tibial posterior y dorsal del pie) se evalúan por palpación y se clasifican de cero a tres (0 - ausente; 1 - disminuido; 2 - normal; 3 - aumentado). 

Menor temperatura del miembro, presencia de úlceras, palidez, presencia de soplo (especialmente en la arteria femoral) y cualquier alteración en la palpación de pulsos aumentan la probabilidad de DAP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16449619/). Los hallazgos más útiles son claudicación intermitente y alteraciones en la palpación de pulsos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16449619/). Por otro lado, la presencia de los pulsos tibial posterior y dorsal del pie bilateralmente a la palpación está asociada a una baja probabilidad de DAP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26947795/). La presencia de pulsos periféricos del pie en ambos los miembros en ausencia de soplos femorales tiene valor predictivo negativo de 94,9% para DAP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21165366/).

Em pacientes con factores de riesgo, historia y examen físico sugestivos, se debe realizar el índice tobillo-braquial (ITB) para diagnóstico de DAP (recomendación fuerte). El ITB es una prueba no invasiva utilizada para el diagnóstico inicial de DAP. El valor del ITB en reposo debe ser reportado como alterado (≤ 0,90), limítrofe (0,91-0,99), normal (1,00-1,40) o no compresible (>1,40) (recomendación fuerte) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23159553/). Un ITB ≤ 0,90 tiene una sensibilidad del 69 al 79% y una especificidad del 83 al 99% para el diagnóstico angiográfico de DAP, con reducción de sensibilidad en pacientes con DM (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23159553/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26281971/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22926041/).   

En pacientes con ITB ≤ 0,90, el diagnóstico de DAP está confirmado.. El ITB después del ejercicio puede ser utilizado tras el diagnóstico para evaluar objetivamente el tiempo transcurrido hasta el inicio de los síntomas, el tipo de síntomas y el tiempo máximo de marcha (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38743805/). 

El ITB tiene limitaciones, principalmente en pacientes con DM y enfermedad renal crónica (ERC) por menor compresibilidad de los vasos (ITB > 1,40). En este escenario, la directriz recomienda el índice hálux-braquial (IHB) o índice dedo-braquial, siendo la razón de la presión del hálux dividida por la mayor de las presiones sistólicas de la arteria braquial izquierda y derecha (recomendación fuerte). Para realizar este índice es necesario un aparato que perciba el flujo de sangre en los dedos, como un fotopletismógrafo (misma tecnología que un oxímetro de pulso). Un IHB ≤ 0,70 es considerado anormal y permite el diagnóstico de DAP en pacientes con un ITB > 1,40 que tengan historia o examen físico sugestivos de DAP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22899598/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23688630/). 

Cuando la sospecha de DAP sintomática crónica persiste incluso con ITB entre 0,90 y 1,40, la orientación es realizar el ITB. después del ejercicio (recomendación fuerte). El ITB se verifica de uno a cinco minutos después del ejercicio realizado en una cinta. Un estudio retrospectivo mostró una mayor sensibilidad del ITB después del ejercicio para el diagnóstico de DAP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29992854/). 

La directriz de 2024 orienta no realizar ITB en pacientes que no sean de riesgo para DAP (tabla 1 ) y que no presenten síntomas ni examen físico sugestivos (ausencia de beneficio). Por otro lado, pacientes asintomáticos con un ITB alterado (DAP asintomática) tienen mayor mortalidad por todas las causas y cardiovascular que pacientes con ITB normal, siendo razonable el rastreo según los autores. (recomendación moderada) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25721066/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19901192/). 

Usar solo el ITB puede ser insuficiente para evaluar a personas con sospecha de ICAM, pudiendo estar entre 0,70 a 1,40 en el 29% de los pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25630991/). Otro estudio demostró que el ITB puede ser de 0,90 a 1,40 en el 25% de los pacientes con ICAM (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29169498/). Sin embargo, esta población puede tener limitaciones para realizar el ITB después del ejercicio, que sería el siguiente paso cuando la sospecha de DAP persiste a pesar de un ITB normal. En la sospecha de ICAM con ITB normal (por ejemplo, úlcera no cicatrizante), el IHB con curva de pulso y otros exámenes fisiológicos (medición de oxígeno transcutáneo [TcPO2], presión de perfusión de piel) pueden ser utilizados. (recomendación moderada). 

Exámenes de imagen (ultrasonografía, angiotomografía, angiorresonancia o angiografía por catéter) no son necesarios para establecer el diagnóstico de DAP en la mayoría de los pacientes. Pueden ser considerados cuando existe una fuerte sospecha de DAP y el ITB y demás exámenes son inconclusos o indisponibles. La mejor indicación de los exámenes de imagen es en pacientes refractarios al tratamiento clínico. en los cuales la revascularización está siendo considerada (recomendación fuerte) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38743805/). Para pacientes con diagnóstico establecido y sin perspectiva de revascularización, no hay beneficio en detallar la anatomía de la DAP con exámenes de imagen. Vea más en diagrama de flujo 1 .

Los programas de ejercicio físico estructurados pueden ocurrir en dos formatos: programa de ejercicios supervisado y programa de ejercicios basado en la comunidad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30586765/). La evidencia de beneficio es mayor para el programa de ejercicio físico supervisado. Detalles sobre estas modalidades de programa de ejercicio están en tabla 5 .

Un programa de ejercicio físico estructurado está indicado para todos los pacientes con DAP sintomática crónica para mejorar el estado funcional, el rendimiento de la marcha y la calidad de vida. (recomendación fuerte). El beneficio en distancia caminada y calidad de vida se equipara al de la revascularización (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30586765/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22090168/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25230780/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25432991/).  

El programa de ejercicio supervisado se centra en ejercicios de marcha en una cinta ergométrica intercalados con períodos de reposo cuando el dolor se vuelve moderado o importante. La dificultad de acceso es un limitador para esta intervención.

Las evidencias para los programas de ejercicios basados en la comunidad han crecido y también se recomiendan para pacientes con DAP sintomática crónica. (recomendación fuerte). Estos programas son autodirigidos con la orientación de un profesional de salud calificado y generalmente utilizan caminatas. Estudios más recientes han encontrado resultados similares al ejercicio estructurado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24103409/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25432991/). 

En los pacientes con DAP crónica sintomática y con ICAM, se debe iniciar terapia antiplaquetaria. (recomendación fuerte). El antiplaquetario en monoterapia reduce el riesgo de MACE en pacientes con DAP sintomática con o sin revascularización previa. La monoterapia con clopidogrel fue más eficaz que el ácido acetilsalicílico (AAS) en la prevención de MACE en el estudio CAPRIE, con tasas de sangrado similares, y una revisión sistemática reciente encontró un beneficio límite de los inhibidores de P2Y12 en relación con el AAS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8918275/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32386592/). El ticagrelor no fue superior al clopidogrel en la reducción de MACE, con tasas similares de eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27959717/). Tanto clopidogrel como AAS son apropiados según la directriz (recomendación fuerte).

El documento señala que la adición de rivaroxabana 2,5 mg 2x/día al AAS para DAP sintomática es eficaz en reducir eventos cardiovasculares, basándose en los datos del estudio COMPASS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29132880/). Este estudio probó rivaroxabana 2,5 mg 2x/día con AAS 100 mg/día contra AAS 100 mg/día en monoterapia en pacientes con enfermedad cardiovascular sin alto riesgo de sangrado y sin indicación de DAPT ou anticoagulación. Hubo reducción de MACE y MALE con la intervención. En análisis de subgrupo del COMPASS en pacientes con DAP, también hubo reducción de MACE y MALE, pero con aumento del riesgo de sangrado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29540326/). No hay comparación de rivaroxabana 2,5 mg 2x/día con aspirina contra clopidogrel y la directriz no especifica en qué pacientes añadir rivaroxabana. Una estrategia es evaluar los criterios del estudio COMPASS y el riesgo individual de sangrado del paciente.

En pacientes con revascularización quirúrgica o endovascular de miembro inferior reciente, la directriz recomienda rivaroxabán 2,5 mg 2x/día y aspirina en baja dosis. (recomendación fuerte) com base en el trabajo VOYAGER PAD. Este estudio evaluó rivaroxabán 2,5 mg 2x/día con aspirina contra aspirina y placebo en pacientes con revascularización en los últimos diez días. La intervención presentó una incidencia significativamente menor de isquemia aguda de miembros inferiores (mayor parte del beneficio) y eventos cardiovasculares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32222135/). 

Después de la revascularización endovascular, la DAPT es una opción (recomendación moderada). Un estudio observacional mostró beneficio principalmente en la presencia de ICAM y el tiempo de mantenimiento por más de seis meses redujo eventos cardiovasculares mayores y eventos adversos mayores en los miembros (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27575814/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31734299/). Cuando hay indicación de anticoagulación terapéutica por otro motivo (por ejemplo, fibrilación auricular) en pacientes con revascularización reciente y no hay alto riesgo de sangrado, los autores consideran que añadir un antiplaquetario (AAS o inhibidor de P2Y12) al anticoagulante es razonable. (recomendación moderada) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33555916/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33250267/).

En pacientes con claudicación, el cilostazol es una opción para aumentar la distancia de la caminata. (recomendación fuerte). La medicación está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardíaca. Ve más en "Actualizaciones en el Tratamiento de la Enfermedad Arterial Obstructiva Periférica ".

Se deben abordar medidas para la reducción del riesgo cardiovascular a través del control de comorbilidades y la cesación del tabaquismo. Vea más sobre la evaluación del riesgo cardiovascular y las medidas de reducción de riesgo en "Avaliação de Riesgo Cardiovascular: Calculadora PREVENT ".

En los pacientes con DAP asintomática, los autores señalan que la monoterapia antiplaquetaria es razonable, sin embargo, la evidencia no es clara (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20197530/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18927173/). El cuidado está dirigido al control de comorbilidades, cuidado de los pies y vacunación (vea más en diagrama de flujo 2 ).

La revascularización está indicada para tratar los síntomas de claudicación o las presentaciones más graves de DAP, como la ICAM y la isquemia aguda. 

En la DAP crónica sintomática, la revascularización debe ser considerada. para pacientes refractarios después de terapia farmacológica y con ejercicios. La intervención puede ser endovascular, quirúrgica o híbrida. La técnica se definirá según la ubicación de la lesión, dividida en tres grupos: infrapoplítea aislada, femoral común y aortoilíaca/femoropoplítea (diagrama de flujo 3 ). La mejor evidencia es para la revascularización endovascular de enfermedad aortoilíaca/femoropoplítea (recomendación fuerte). Una herramienta de apoyo a la decisión compartida de revascularización puede ser accedida aquí .

Para pacientes con DAP asintomática, la revascularización es raramente indicada y el aumento de MALE después del procedimiento debe siempre ser considerado. La revascularización puede ser útil en los asintomáticos para facilitar algún procedimiento que necesite de patencia vascular, como implante de válvula aórtica percutánea vía transfemoral y reparación de aneurisma de aorta vía endovascular. (recomendación moderada).

Veja mais sobre a revascularização em "Actualizaciones en el Tratamiento de la Enfermedad Arterial Obstructiva Periférica ".

La abordaje multiprofesional es la base del tratamiento de la ICAM., actuando en el cuidado de la cicatrización de heridas y la prevención de amputaciones.  

Se recomienda el uso de órtesis no removibles (yeso de contacto total y zapatos no removibles) en pacientes con DM por reducir la presión plantar, ayudando en la cicatrización de heridas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37226568/). La eficacia de reducción de la presión plantar en ausencia de DM es desconocida, pero la directriz recomienda cuidados similares. Órtesis como CROW (Charcot restraint orthotic walker) pueden ser utilizadas en la indisponibilidad de las no removibles. 

A La revascularización es recomendada para pacientes con ICAM., cuando sea posible, para minimizar la pérdida de tejido, cicatrizar heridas, aliviar el dolor y preservar un miembro funcional (recomendación fuerte) (vea más en diagrama de flujo 4 ). Pacientes con ICAM que no fueron sometidos a revascularización presentaron 22% de mortalidad por todas las causas y 22% de amputación mayor (amputación por encima del tobillo) en 12 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26391460/).

Los exámenes de imagen vascular están indicados para evaluar el grado de compromiso y anatomía. Específicamente, la ultrasonografía debe realizarse para evaluar la vena safena magna. (recomendación fuerte). La técnica de revascularización - endovascular, quirúrgica o híbrida - se define a partir de la anatomía, comorbilidades y preferencias del paciente.

El estudio BEST-CLI comparó la revascularización endovascular con la quirúrgica en pacientes con ICAM por DAP infrainguinal. Hubo mejores resultados para la cirugía abierta cuando se utilizó la vena safena magna, sin embargo, no hubo diferencia entre el enfoque quirúrgico y el endovascular cuando se utilizaron otras venas como injerto vascular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36342173/). Ya el estudio BASIL-2 comparó la revascularización endovascular con la quirúrgica en pacientes con ICAM por DAP infrapoplítea, con o sin compromiso infrainguinal. En este trabajo, la revascularización quirúrgica presentó una mayor tasa de amputación mayor y muerte en comparación con la técnica endovascular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37116524/). Las diferencias en los resultados entre los dos estudios pueden reflejar diferencias clínicas (mayor riesgo cardiovascular favorece el enfoque endovascular), de estadificación y anatómicas. La guía de 2019 de ICAM publicada en Journal of Vascular Surgery orienta integrar el riesgo cardiovascular del paciente, la gravedad del compromiso del miembro según la clasificación WIfI y la anatomía con la clasificación GLASS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31159978/). Ver más en "Actualizaciones en el Tratamiento de la Enfermedad Arterial Obstructiva Periférica " y sobre la clasificación WIfI en la revisión "Pie Diabético ".

Cuando las lesiones son superficiales y sin infección, la revascularización oportuna permite la recuperación tisular sin necesidad de amputación. En pérdidas tisulares más extensas o con infecciones profundas, el desbridamiento con amputación ósea puede ser necesario. No existe evidencia de ensayos clínicos randomizados para guiar la elección del nivel de amputación.. Esta decisión debe ser individualizada y la clasificación WiFI puede ayudar. Para más información, consulte la revisión sobre "Pie Diabético ".

Existen situaciones en las que la amputación debe realizarse de emergencia.. Esto incluye pacientes con infección extensa de partes blandas con sepsis en los que la amputación es necesaria para el control del foco o cuando hay necrosis tisular extensa que lleva a un desarreglo metabólico que amenaza la vida.

Pacientes con IMA deben ser evaluados de emergencia (recomendación fuerte). La IMA puede ser consecuencia de trombosis local, embolización, estado de hipercoagulabilidad y trauma (vea otras causas en tabla 6 ). El tiempo de manifestación depende de la causa base. 

A classificación de Rutherford es utilizada para definir la gravedad de la presentación de la IMA. La directriz recomienda evaluar la pérdida sensorial, la fuerza muscular y el doppler arterial y venoso para definir el enfoque (diagrama de flujo 5 ) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9308598/).

En la sospecha de IMA, la evaluación de viabilidad y potencial de salvamento del miembro puede realizarse sin exámenes de imagen no invasivos. (recomendación fuerte). El Doppler es un punto clave en esta evaluación.. La ausencia de flujo arterial y venoso en el Doppler indica que el miembro puede estar irreversiblemente comprometido y potencialmente no puede ser salvado. En pacientes con procedimientos previos o cuando un examen de imagen puede cambiar el enfoque (p. ej.: sospecha de disección de aorta), los exámenes de imagen pueden ser necesarios.

En pacientes con miembro viable, la revascularización está indicada para prevenir amputación. (recomendación fuerte). La tromboembolectomía quirúrgica o la trombólisis guiada por catéter son opciones. Independientemente de la causa y del nivel de la oclusión, la anticoagulación con heparina no fraccionada debe iniciarse en el momento del diagnóstico de IMA. (recomendación fuerte). Todos los pacientes deben ser monitoreados para el desarrollo de síndrome compartimental (recomendación fuerte). Veja el diagnóstico y la conducta en diagrama de flujo 5 .