Diagnóstico y Manejo de Nefritis Lúpica

La nefritis lúpica es una manifestación grave del lupus eritematoso sistémico, afectando hasta el 50% de los pacientes y evolucionando a enfermedad renal crónica en hasta el 30% de los casos en 15 años. En junio de 2024, se publicó el II consenso de la Sociedad Brasileña de Reumatología para el diagnóstico y manejo de la nefritis lúpica [1]. El tema “Diagnóstico y Manejo de Nefritis Lúpica” aborda los principales puntos del consenso.

Definición, diagnóstico y objetivo de tratamiento

Nefritis lúpica se define por la presencia de proteinuria persistente (mais que 0,5 g/24 h ou relación proteinuria/creatinuria mayor que 0,5) y/o sedimento urinario activo (hematúria, leucocitúria o cilindros urinarios) en ausencia de otras explicaciones en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). La condición también puede ser definida de forma histopatológica a través de la biopsia renal.

Todo paciente diagnosticado con LES debe realizar dosajes de creatinina y exámenes urinarios (sedimento urinario/orina 1 y proteinuria), incluso si es asintomático. La periodicidad de esta evaluación debe ser individualizada.

Classes histológicas de la nefritis lúpica.

El patrón oro para el diagnóstico de la nefritis lúpica es la biopsia renal.. Ella define la clase histológica (tabla 1 ), identifica parámetros de actividad y cronicidad, ayuda en la decisión terapéutica y evalúa diagnósticos diferenciales. La biopsia está indicada en presencia de alguna de las alteraciones a continuación:

Proteinuria mayor que 500 mg/24 h o proteinuria/creatininuria (P/C) mayor que 0,5 (en muestra aislada o en 24 horas)
Alteración de la función renal de etiología desconocida
Presencia de hematuria de origen glomerular presumida asociada a proteinuria, incluso si es menor que 500 mg/24 h
Evaluación de diagnósticos diferenciales, como hipertensión, diabetes, microangiopatías trombóticas y podocitopatías

La biopsia renal no debe retrasar el inicio de la inmunosupresión cuando esté clínicamente indicada.. En las situaciones donde la biopsia no está disponible, la utilización de una calculadora desarrollada en Brasil puede ayudar en la diferenciación clínica entre las clases III/IV y la clase V , lo que tiene un impacto en la conducta terapéutica.

El objetivo del tratamiento es una respuesta renal, definida en el consenso como:

Mejora o mantenimiento de la función renal (variación del 10% hacia arriba o hacia abajo en relación con el inicio del tratamiento) E
Reducción de la proteinuria de 24 horas o P/C en orina de 24 horas del 25% en 3 meses, 50% en 6 meses y un valor de proteinuria < 0,8 g/24 h en 12 meses. En los pacientes con proteinuria nefrótica al inicio del tratamiento, se puede añadir un tiempo de 6 a 12 meses para la respuesta renal.

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Tratamiento de las clases III o IV

El tratamiento se divide en terapia de inducción y mantenimiento (diagrama de flujo 1 ). La duración del tratamiento es variable, pero en general se realiza durante 3 a 6 meses en la fase de inducción y 3 a 5 años en la fase de mantenimiento. En pacientes con respuesta incompleta, múltiples recaídas previas o mayor daño renal, se puede indicar un tratamiento más prolongado.

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Inducción

A terapia de inducción consiste en la combinación de pulsoterapia con metilprednisolona en la dosis de 250 a 750 mg por 1 a 3 días asociada a una segunda droga inmunosupresora, como micofenolato mofetil o ciclofosfamida intravenosa. Tras la pulsoterapia con corticoides, se inicia prednisona en la dosis de 0,25 a 0,7 mg/kg/día con un descenso gradual a dosis menores de 5 mg en 3 a 6 meses. La hidroxicloroquina también debe iniciarse en esta etapa y mantenerse durante todo el tratamiento. Veja mais em "Hidroxicloroquina en las Enfermedades Reumatológicas ".

Tanto micofenolato como ciclofosfamida pueden ser utilizados, con la decisión basada en el perfil de efectos adversos y en la disponibilidad de los medicamentos. Si el paciente no presenta una respuesta renal adecuada, el consenso sugiere un nuevo intento de inducción, utilizando otro agente inductores. Es decir, si el paciente ha utilizado micofenolato, se sugiere el cambio a ciclofosfamida.

Outra opción sugerida para los casos que no tuvieron respuesta es la combinación de terapias, como micofenolato y tacrolimus o micofenolato y belimumab. El tacrolimus es preferible si hay imposibilidad de uso de ciclofosfamida o intolerancia a mayores dosis de micofenolato. El tacrolimus no es recomendado si el paciente presenta signos de microangiopatía trombótica o creatinina sérica mayor que 3 mg/dL. Por otro lado, el belimumab es una opción si hay dificultad en el destete del corticoide, alto riesgo de progresión a enfermedad renal crónica, alto riesgo de recaída o manifestaciones extra-renales. No es un fármaco ampliamente disponible en Brasil.

Caso el paciente aún no presente respuesta, teniendo el diagnóstico confirmado y una adecuada adherencia, la nefritis lúpica se caracteriza como refractaria. En estos casos, el rituximabe está indicado.

Manutenção

La terapia de mantenimiento se basa en la combinación de hidroxicloroquina asociada a MMF o azatioprina.. Si el paciente realiza la inducción con MMF, la preferencia es continuar con la droga también en el mantenimiento. Por otro lado, la azatioprina puede ser utilizada durante la gestación y tiene mejor posología y menos efectos gastrointestinales. Si hay intolerancia o contraindicaciones al uso de MMF o azatioprina, se pueden utilizar otros medicamentos, como inhibidores de la calcineurina (tacrolimus o ciclosporina) o leflunomida.

Tratamiento de la clase V

El tratamiento de la clase V también involucra etapas de inducción y mantenimiento. La inducción se realiza con hidroxicloroquina y pulsoterapia con corticoide asociado a otro inmunosupresor. El mantenimiento se lleva a cabo con hidroxicloroquina asociada a azatioprina, micofenolato o inhibidores de la calcineurina. Medidas nefroprotectoras, como el control de la presión arterial y fármacos antiproteinúricos, tienen importancia adicional en estos pacientes (diagrama de flujo 2 ).

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Comparación con otras directrices

A Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR) y el Enfermedad Renal Mejorando Resultados Globales (KDIGO), ambos en 2024, publicaron sus directrices para el manejo de LES y nefritis lúpica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37827694/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38182286/). Las directrices tienen recomendaciones similares, pero existen algunas diferencias en relación con el consenso brasileño. En EULAR y KDIGO, el objetivo del tratamiento para la proteinuria después de 12 meses es un valor menor que 0,5 a 0,7 g/24 h, lo que difiere del menor que 0,8 g/24 h del consenso brasileño. Esta diferencia se debe al hecho de que el consenso brasileño también utilizó un estudio nacional para la definición del corte de proteinuria.

Otra diferencia es la indicación de belimumab, tacrolimus o voclosporina como opciones de primera línea en las guías internacionales, mientras que el consenso brasileño limita estas opciones terapéuticas para casos de fallo. El consenso nacional tomó esta decisión para adaptarse a la realidad brasileña, considerando la baja disponibilidad de estos medicamentos.