Bacteriemia por Staphylococcus aureus
A bacteremia por Staphylococcus aureus tiene una mortalidad del 10 al 30% [1]. Indicación de ecocardiograma, necesidad de repetir hemocultivos y tiempo de tratamiento son dudas frecuentes. Este tópico revisa las manifestaciones, abordaje inicial y tratamiento de esta condición.
Tipos y características de bacteriemia por S. aureus
Bacteremia es el crecimiento de bacterias en hemocultivo asociado a un proceso infeccioso.. El término infección de corriente sanguínea (ICS) a veces se utiliza en la literatura médica como sinónimo de bacteriemia, pero también incluye la presencia de hongos en la corriente sanguínea (fungemia). Los términos se utilizan de forma heterogénea. Con respecto a la S. aureus, la terminología más común es bacteriemia [2].
As infecções por S. aureus pueden ser divididas en:
- Infecciones de piel y partes blandas y neumonía.
- Infecciones asociadas a dispositivos y post-procedimiento: infección asociada a catéter venoso central, dispositivo intracardíaco e infección de sitio quirúrgico.
- Infecciones secundarias a la diseminación hematogénica: endocarditis, osteomielitis, pielonefritis, artritis, piomiositis, absceso cerebral, absceso intraabdominal y otros abscesos.
Infección metastásica significa la diseminación de una infección de un sitio primario a un sitio secundario. Como ejemplo, un paciente con endocarditis (sitio primario) puede evolucionar con osteomielitis vertebral y abscesos intraabdominales (sitios secundarios). El S. aureus consigue adherirse a tejidos y dispositivos, lo que facilita esta complicación.
Un escenario posible es la identificación de la bacteriemia en pacientes con síntomas inespecíficos. O crescimento de S. aureus en el hemocultivo siempre debe considerarse patogénico y no debe interpretarse como contaminación. A partir de esta cultura positiva, se debe buscar un foco, pero en hasta el 25% de los pacientes no se encuentra el foco [3].
A bacteremia por S. aureus puede ser clasificada en complicada y no complicada (tabla 1 ). El término complicada se utiliza para pacientes que presentan factores asociados a mayor mortalidad y morbilidad, como la presencia de endocarditis o la ausencia de mejoría clínica en 72 horas. Existe la recomendación de aumentar el tiempo de tratamiento en pacientes con estos factores. Sin embargo, la división no es consensuada y recientemente algunos autores sugieren que otros factores deben ser considerados para determinar el tiempo de tratamiento [4].
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Abordaje del paciente con bacteriemia por S. aureus
Después de la identificación de la bacteriemia, una sugerencia de evaluación se compone de cuatro puntos: ecocardiografía, investigación de infección metastásica, repetición de hemocultivos y consulta con infectólogo.
Ecocardiografía
Se recomienda el rastreo de endocarditis en todos los pacientes con bacteremia por S. aureus. La prevalencia de endocarditis en estos pacientes es de hasta 22%. En pacientes con válvula protésica, la prevalencia alcanza el 38% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21685200/). Estudios que utilizaron el ecocardiograma como rastreo de endocarditis en pacientes con bacteremia por S. aureus encontraron la enfermedad en pacientes sin signos clínicos sugestivos.
La técnica de la ecocardiografía es motivo de discusión. El ecocardiograma transesofágico es más sensible para el diagnóstico de endocarditis, pero tiene un mayor costo y riesgo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15700431/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9316542/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12514637/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8065188/). Se han creado algunos puntajes para predecir el riesgo de endocarditis y la necesidad de realizar un ecocardiograma transesofágico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34492692/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34272564/). De esos puntajes, el más sensible es el VIRSTA (tabla 2 ) con sensibilidad del 96% y valor predictivo negativo del 99% para excluir endocarditis.
Confrontando el riesgo de no diagnosticar endocarditis y el riesgo del procedimiento, algunos autores critican el uso de estos scores, enfatizando el ecocardiograma transesofágico para todos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33973003/). A pesar de eso, un estudio publicado en Clinical Infectious Disease em 2024 sugiere que tras la estratificación de riesgo, los pacientes de bajo riesgo pueden no beneficiarse de exámenes de detección (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38576380/).
Investigación de infección metastásica
La investigación de focos metastásicos depende de manifestaciones clínicas. Como ejemplo, pacientes con dolor a la palpación de la columna deben ser investigados para osteomielitis vertebral y aquellos con dolor abdominal deben ser evaluados para abscesos intraabdominales (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37950887/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36179908/).
No hay recomendación directa de realizar fundoscopia en pacientes con bacteriemia por S. aureus sin síntomas oftalmológicos. Dos factores deben ser considerados para realizar una fundoscopia en pacientes asintomáticos. Primero, la fundoscopia forma parte de la investigación de endocarditis (vea más en "Nuevos Criterios de Duke para el Diagnóstico de Endocarditis Infecciosa "). En segundo lugar, en un estudio retrospectivo con 1109 pacientes, se encontró compromiso ocular en el 9% de los pacientes con bacteriemia por S. aureus y, entre aquellos que podían reportar síntomas, apenas 36% reportaron quejas visuales (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26824952/).
Repetición de hemocultivos
Hemoculturas seriadas ayudan en la evaluación del pronóstico. La persistencia de cultivo positivo después de 72 horas está asociada a peores desenlaces y debe levantar la sospecha de infección metastásica. La frecuencia ideal de recolección no está bien definida, pero algunas referencias sugieren repetir los hemocultivos cada 2 a 4 días e interrumpir la recolección después de documentar la resolución de la bacteriemia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37950887/).
Evaluación del infectólogo
La mayoría de las referencias sugiere el seguimiento conjunto con infectólogo. Esta estrategia está asociada a mejores desenlaces (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22491776/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37950887/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27047985/).
Tratamiento de bacteriemia por S. aureus
El control del foco infeccioso con intervenciones quirúrgicas, desbridamiento de tejidos desvitalizados, cambio de dispositivos y drenaje de abscesos debe realizarse en todos los pacientes. El tratamiento antimicrobiano depende del perfil de sensibilidad del S. aureus.
S. aureus sensible a meticilina (MSSA)
Cefazolina y oxacilina son los medicamentos de elección para tratar bacteriemia por MSSA. (tabla 3 ). Algunos estudios sugieren que la vancomicina está asociada a mayor mortalidad cuando se compara con los beta-lactámicos en este escenario (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37950887/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25900170/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23985343/). Entre cefazolina y oxacilina, estudios observacionales sugieren menor mortalidad con la cefazolina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30085140/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28379314/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27216053/). La cefazolina también está asociada a menor nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, reacciones de hipersensibilidad y menor tasa de discontinuación del tratamiento por eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29437617/).
S. aureus resistente a meticilina (MRSA) y terapia empírica
Vancomicina, teicoplanina, linezolida y daptomicina son opciones en esta situación.. Veja mais sobre tratamiento de MRSA en "Staphylococcus aureus Resistente a la Meticilina (MRSA) y Vancomicina ".
Antes del resultado del antibiograma, el paciente con hemocultivo positivo para S. aureus ou con crecimiento de cocos gram-positivos agrupados aún sin diferenciación se trata con un antimicrobiano basado en la posible sensibilidad del patógeno (terapia empírica). Hay divergencia en cuanto a cuál es el esquema antibiótico ideal en este momento. Algunas referencias sugieren un esquema con dos antibióticos, compuesto por vancomicina junto con cefazolina u oxacilina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36179908/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23985343/). Esta recomendación valora la ventaja de la cefazolina y oxacilina en relación con la vancomicina para el tratamiento de MSSA. Otras referencias proponen el uso de vancomicina como monoterapia. En este caso, una de las justificaciones es un estudio observacional con más de 5000 pacientes, que no encontró ventaja en añadir otro antibiótico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25900170/).
Duración del tratamiento y transición a vía oral
La duración del tratamiento con antimicrobianos varía conforme a la presentación clínica. Para bacteriemia no complicada, se recomienda 14 días de tratamiento. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37950887/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36179908/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21208910/). Nuevos estudios evaluando tiempos menores de tratamiento están en curso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31046810/). Para bacteriemias complicadas (por ejemplo, con focos metastásicos o endocarditis), el tiempo de tratamiento recomendado es de 4 a 6 semanas después de que el foco sea considerado controlado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37950887/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36179908/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21208910/). Existe la recomendación de contar el tiempo de tratamiento a partir del primer hemocultivo negativo, pero no hay evidencia clara de mejores desenlaces con esta conducta. El diagrama de flujo 1 organiza el enfoque y tratamiento de la bacteriemia por S. aureus.
La transición del antibiótico a la vía oral en las bacteriemias es tema de muchos estudios actuales. Evidencias recientes apuntan a una seguridad y eficacia similares de las terapias intravenosas y orales, siendo apropiado el cambio a vía oral una vez que el paciente esté estable y en condiciones de recibir tratamiento por esa vía (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37950887/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34715060/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38244557/).
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